“A associação de hiperglicemia e gravidez diferencia principalmente três grupos de pacientes: (i) aquelas com diabetes mellitus tipos 1 (DM1) e 2 (DM2), com diagnóstico confirmado antes da gestação, denominado de DM prévio; (ii) as mulheres com DM diagnosticado na gestação, mas com níveis glicêmicos que atingem os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS) estabelecidos para o diagnóstico do DM fora da gestação (DM diagnosticado na gestação); e (iii) aquelas com DM gestacional (DMG) com níveis glicêmicos que não atingem os critérios para o diagnóstico do DM fora da gestação". Fonte: Cuidados obstétricos em diabetes mellitus gestacional no Brasil [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, Sociedade Brasileira de Diabetes – Brasília: Ministério da Saúde, 2021. Considere uma paciente de 23 anos, primigesta, com 28 semanas de idade gestacional, sem patologias prévias à gestação, que compareceu para consulta de pré-natal na unidade básica de saúde. Ao verificar seu cartão de pré- natal, observou-se que ela não realizou glicemia de jejum no primeiro trimestre. O médico que a acompanha, solicitou um TOTG 75g que foi realizado na 25a semana de gestação. Ao retornar, a paciente apresentou o resultado desse exame para avaliação: jejum = 135 mg/dL; 1hora = 252mg/dL; 2horas = 202 mg/dL. A paciente está assintomática. Avaliando o acima exposto, podemos concluir sobre o diagnóstico e tratamento dessa paciente:
A classificação é de DM diagnosticado na gestação, porém a conduta inicial não é iniciar insulina imediatamente, e sim dieta, atividade física e automonitoramento capilar.
O diagnóstico está correto (overt diabetes), mas não há indicação de introduzir esquema de múltiplas doses de insulina imediatamente sem antes tentar o manejo não farmacológico e monitorização em paciente assintomática.
Os níveis de jejum (135 mg/dL ≥ 126 mg/dL) e 2h pós-sobrecarga (202 mg/dL ≥ 200 mg/dL) definem DM diagnosticado na gestação, e a conduta de primeira linha consiste em mudança de estilo de vida aliada ao automonitoramento da glicemia capilar.
A paciente tem DM diagnosticado na gestação (overt diabetes), e não DMG, além de a insulinoterapia não ser a conduta inicial imediata para casos estáveis.
O diagnóstico não é de DMG devido aos valores de jejum ≥ 126 mg/dL e 2h ≥ 200 mg/dL, além de a alternativa estar incompleta e sugerir farmacoterapia imediata.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Diabetes mellitus na Gravidez › Rastreamento e Diagnóstico
O que decide a resposta
"jejum = 135 mg/dL; 1hora = 252mg/dL; 2horas = 202 mg/dL". A glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL e o valor de 2 horas no TOTG-75g ≥ 200 mg/dL atingem os critérios de diagnóstico de diabetes fora da gestação, definindo a categoria de DM diagnosticado na gestação (overt diabetes).
Mesmo diante do diagnóstico de DM manifesto, na ausência de sintomas agudos ou descompensação metabólica, a abordagem inicial obrigatória é a instituição de modificações do estilo de vida (dieta e exercício físico) associadas ao automonitoramento glicêmico antes de indicar insulinoterapia imediata.
Raciocínio clínico
O protocolo nacional (Ministério da Saúde/FEBRASGO/SBD) estratifica a hiperglicemia detectada na gestação em duas entidades principais:
- –DM Gestacional (DMG): glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dL, ou no TOTG-75g com 1h ≥ 180 mg/dL ou 2h entre 153 e 199 mg/dL.
- –DM diagnosticado na gestação (overt diabetes): glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL, glicemia casual ≥ 200 mg/dL com sintomas, HbA1c ≥ 6,5%, ou valor de 2 horas no TOTG-75g ≥ 200 mg/dL
Com glicemia de jejum de 135 mg/dL e valor de 2 horas de 202 mg/dL, a paciente preenche com folga a categoria de DM diagnosticado na gestação, eliminando as alternativas que sugerem DMG.
Quanto à conduta: o manejo de qualquer gestante assintomática com hiperglicemia inicia-se com terapia nutricional médica individualizada, estímulo à atividade física (se não houver contraindicação obstétrica) e automonitoramento da glicemia capilar (4 a 6 vezes ao dia). A insulinoterapia é reservada para os casos em que as metas glicêmicas não forem atingidas após 1 a 2 semanas de medidas não farmacológicas, ou diante de sinais ecográficos de macrossomia fetal/polidrâmnio.
Por que acontece
A partir do segundo trimestre, hormônios contrainsulínicos de origem placentária (lactogênio placentário humano, cortisol, estrogênio e prolactina) aumentam a resistência periférica à insulina.
Quando a hiperglicemia atinge níveis compatíveis com diabetes fora da gravidez (jejum ≥ 126 mg/dL ou 2h ≥ 200 mg/dL), presume-se uma disfunção de células beta preexistente que se manifestou ou agravou com a sobrecarga metabólica gestacional.
Conduta
Iniciar intervenção no estilo de vida com plano alimentar balanceado, atividade física aeróbica de intensidade moderada (150 min/semana) e automonitoramento glicêmico capilar de 4 a 6 vezes ao dia (jejum e pós-prandiais de 1h ou 2h), conforme as diretrizes do Ministério da Saúde/SBD/FEBRASGO (2021). As metas terapêuticas são: jejum < 95 mg/dL, 1h pós-prandial < 140 mg/dL e 2h pós-prandial < 120 mg/dL.
Se após 1 a 2 semanas cerca de 30% ou mais dos valores ultrapassarem os alvos, indica-se terapia farmacológica, sendo a insulina a primeira escolha. Não se deve iniciar insulinoterapia de rotina sem o período inicial de modificação de estilo de vida em pacientes assintomáticas.
Como isso cai nas provas
DMG e Overt Diabetes confundem-se frequentemente pelos pontos de corte no TOTG:
- –DMG: jejum entre 92 e 125 mg/dL ou 2h entre 153 e 199 mg/dL.
- –Overt diabetes: jejum ≥ 126 mg/dL ou 2h ≥ 200 mg/dL.
Outra confusão frequente ocorre na conduta inicial do overt diabetes: associar o termo "DM diagnosticado na gravidez" ao início automático e imediato de insulina, esquecendo que o primeiro passo para toda gestante estável é a terapia nutricional com automonitoramento.
Para memorizar
- –Jejum 92 a 125 mg/dL ou TOTG-75g 1h ≥ 180 / 2h 153 a 199 mg/dL = DM Gestacional (DMG)
- –Jejum ≥ 126 mg/dL ou TOTG-75g 2h ≥ 200 mg/dL (ou HbA1c ≥ 6,5%) = DM Diagnosticado na Gestação (Overt)
- –Conduta inicial para ambos (se assintomática e estável): dieta + atividade física + automonitoramento glicêmico
- –Indicação de insulina: falha do tratamento não farmacológico após 1 a 2 semanas (≥ 30% das medidas alteradas) ou alteração no crescimento fetal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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