O que decide a resposta

A própria definição das classes de elegibilidade médica da OMS resolve a questão: métodos enquadrados em categoria 2 apresentam "vantagens que superam amplamente os riscos teóricos ou comprovados", podendo ser utilizados sem restrição clínica substancial. Como o enunciado já classificou o DIU com levonorgestrel, DIU de cobre, implante subdérmico, injetável trimestral e minipílula como categoria 2 para antecedente de trombose venosa profunda, qualquer um deles pode ser prescrito.

Raciocínio clínico

A paciente tem histórico de trombose venosa profunda pregressa (evento aos 20 anos, não agudo) e vai iniciar droga teratogênica (como isotretinoína), exigindo contracepção de alta eficácia.

Os métodos combinados (estrogênio + progestágeno) elevam a síntese hepática de fatores pró-coagulantes e são formalmente contraindicados em quem tem antecedente de TVP, recebendo categoria 4 (risco inaceitável à saúde).

Por outro lado, os métodos baseados exclusivamente em progestágeno (minipílula, implante subdérmico, injetável de depósito e DIU hormonal) não contêm estrogênio e não elevam significativamente o risco trombótico quando o evento foi no passado, sendo classificados como categoria 2. O DIU de cobre, isento de qualquer hormônio, é classificado como categoria 1 ou 2 a depender da vigência ou não de anticoagulação plena. Assim, todos os métodos listados na categoria 2 são opções elegíveis e seguras.

Por que acontece

O estrogênio sintético (etinilestradiol) estimula a produção hepática de fatores de coagulação (fibrinogênio, fatores VII, VIII e X) e reduz anticoagulantes naturais (proteína S e antitrombina), deflagrando estado pró-trombótico. Os métodos exclusivamente com progestágeno e os dispositivos livres de hormônio não exercem essa alteração procoagulante relevante na circulação sistêmica.

Conduta

Prescrever método contraceptivo eficaz e seguro para a condição clínica, optando preferencialmente por métodos reversíveis de longa duração (LARC) — como o DIU de cobre, o DIU liberador de levonorgestrel (52 mg) ou o implante subdérmico de etonogestrel —, de acordo com os Critérios Médicos de Elegibilidade para Uso de Métodos Anticoncepcionais da OMS (6ª edição, 2025) e orientações do Ministério da Saúde.

Métodos de barreira isolados ("tabelinha", preservativo sem método de suporte) não devem ser indicados como estratégia única em pacientes em uso de medicação com alto potencial teratogênico, dada a taxa de falha intrínseca típica.

Como isso cai nas provas

O tema de critérios de elegibilidade da OMS em trombose costuma confrontar duas situações clínicas distintas:

• –TVP pregressa vs. TVP aguda / em vigência de anticoagulação: na TVP antiga, progestágenos isolados são categoria 2; na TVP aguda em curso, o início de injetável trimestral ou implante passa a categoria 3.
• –Métodos combinados vs. Progestágenos isolados: em qualquer histórico de trombose, todo método combinado (pílula, anel, adesivo, injetável mensal) é categoria 4, enquanto os progestágenos isolados permanecem permitidos.