O que decide a resposta

"Odor vaginal tipo peixe, notável sobretudo após o coito" e "ausência de leucócitos" com clue cells definem a vaginose bacteriana pelos critérios de Amsel e pela fisiopatologia não inflamatória da condição. O pH na vaginose é > 4,5 (e não menor) e o parceiro sexual não deve ser tratado rotineiramente.

Raciocínio clínico

Para o diagnóstico de vaginose bacteriana, utilizam-se classicamente os critérios clínicos de Amsel (necessários 3 de 4):

1. Corrimento homogêneo, branco-acinzentado, fino e fluido;

2. pH vaginal > 4,5;

3. Teste das aminas (whiff test) positivo (odor fétido semelhante a peixe após adição de KOH 10%);

4. Presença de clue cells (células-guia ou células-alvo) em microscopia a fresco (> 20% dos campos).

Analisando as proposições:

• –Item I (Verdadeiro): A alcalinização do meio vaginal pelo sêmen volatiliza as aminas aromáticas (cadaverina e putrescina), intensificando o odor fétido após as relações sexuais.
• –Item II (Falso): A diminuição de lactobacilos eleva o pH vaginal para valores > 4,5. O pH ácido (< 4,5) é o fisiológico da mulher em menacme e se mantém na candidíase.
• –Item III (Falso): Embora o metronidazol seja a primeira linha, não há indicação de tratamento do parceiro sexual masculino, pois ensaios clínicos demonstraram que isso não previne recidivas nem altera a taxa de cura.
• –Item IV (Verdadeiro): A microscopia revela células epiteliais recobertas por bactérias (clue cells) e escassez/ausência de leucócitos, confirmando que se trata de uma disbiose/vaginose (sem reação inflamatória significativa), e não de uma vaginite exsudativa.

Por que acontece

A perda de Lactobacillus produtores de ácido lático e H₂O₂ permite a proliferação desregulada de anaeróbios (Gardnerella, Atopobium, Mobiluncus), que produzem enzimas como sialidases e aminas voláteis. Sem invasão tecidual ou resposta leucocitária típica, há quebra da barreira superficial epitelial sem gerar a inflamação purulenta vista em cervicites e tricomoníase.

Conduta

O tratamento de primeira escolha recomendado pelo Ministério da Saúde (2020/2022) e CDC (2021) é metronidazol oral 500 mg de 12/12h por 7 dias ou metronidazol gel vaginal a 0,75% por 5 noites.

Como alternativas, clindamicina creme vaginal 2% por 7 dias ou clindamicina oral 300 mg de 12/12h por 7 dias. Não prescrever tratamento para parceiros masculinos assintomáticos. Durante o uso de metronidazol, orientar a suspensão total de bebidas alcoólicas devido ao risco de efeito antabuse/dissulfiram.

Como isso cai nas provas

• –Candidíase vulvovaginal: dá prurido intenso com corrimento grumoso em "leite coalhado", mas mantém o pH vaginal ácido (< 4,5), com teste das aminas negativo e presença de hifas/pseudo-hifas na microscopia.
• –Tricomoníase: cursa com corrimento amarelo-esverdeado bolhoso e pH > 4,5, mas apresenta intensa reação inflamatória com leucocitose importante na microscopia e protozoários móveis flagelados, além de exigir o tratamento do parceiro.
• –Cervicite (clamídia/gonococo): manifesta-se por colo hiperemiado e friável com sangramento ao toque e secreção mucopurulenta no orifício externo do colo uterino, diferindo do corrimento vaginal homogêneo da vaginose.