Paciente de 38 anos, GIV PII AII em uso de DIU de cobre, casada, com vida sexual ativa, apresentando sinusorragia nos últimos 4 meses. Realizou colpocitologia oncótica do colo uterino com resultado: HSIL - lesão intraepitelial escamosa de alto grau. Foi encaminhada para colposcopia com biópsia cujo resultado evidenciou neoplasia intraepitelial cervical grau III (NIC III). A conduta para esta paciente é:
A conização (ou CAF) é o padrão-ouro terapêutico e diagnóstico para lesões intraepiteliais de alto grau comprovadas por biópsia (NIC II e NIC III).
A histerectomia de entrada é um sobretratamento e contraindicada antes da conização, que precisa avaliar margens e afastar invasão oculta.
A conduta expectante com repetição citológica em 6 meses se aplica a alterações de baixo grau (como LSIL ou ASC-US em certas faixas etárias), não a uma NIC III já confirmada.
A lesão já foi biopsiada e diagnosticada como NIC III; postergar por 6 meses atrasa o tratamento definitivo de uma lesão pré-maligna de alto grau.
A cirurgia de Wertheim-Meigs (histerectomia radical com linfadenectomia) é indicada para o câncer de colo invasor confirmado, não para lesões precursoras intraepiteliais.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Rastreamento do Câncer de Colo Uterino › Conduta nas Alterações Citológicas
O que decide a resposta
"Biópsia cujo resultado evidenciou neoplasia intraepitelial cervical grau III (NIC III)." A confirmação histopatológica de lesão precursora de alto grau (NIC II ou NIC III) em paciente não gestante impõe tratamento excisional, sendo a conização (cirurgia de alta frequência / CAF ou conização com bisturi a frio) o procedimento padrão diagnóstico e terapêutico.
Raciocínio clínico
A sequência de investigação do rastreamento foi seguida de forma correta: citologia alterada (HSIL) → colposcopia com biópsia → diagnóstico histopatológico (NIC III).
Lesões intraepiteliais de baixo grau (NIC I) têm alta taxa de regressão espontânea e podem ser acompanhadas com citologia e colposcopia periódicas. Já a NIC III (assim como a NIC II) é uma lesão com risco real de progressão para carcinoma invasor, exigindo erradicação da zona de transformação acometida.
A histerectomia direta é um sobretratamento que impede a correta avaliação de microinvasão estromal (estadiamento) e não é conduta inicial para lesão pré-neoplásica. O procedimento excisional (conização) serve tanto para tratar a lesão quanto para avaliar as margens cirúrgicas e afastar invasão oculta.
Por que acontece
A infecção persistente por HPV oncogênico (principalmente subtipos 16 e 18) induz a expressão das oncoproteínas E6 e E7, que inativam p53 e pRb, levando à proliferação celular descontrolada e atipias em toda a espessura do epitélio estratificado (NIC III). A excisão remove todo o bloco tecidual comprometido antes que a membrana basal seja ultrapassada.
Conduta
Excisão da zona de transformação (EZT / CAF) ou conização clássica a frio, conforme as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (INCA/Ministério da Saúde).
A histerectomia só seria avaliada como opção terapêutica definitiva em situações de exceção, como prole constituída com margens persistentemente positivas para lesão de alto grau pós-conização ou impossibilidade de seguimento. A histerectomia radical (Wertheim-Meigs) é cirurgia oncológica reservada para o carcinoma invasor comprovado (estádio IB1 a IIA1).
Como isso cai nas provas
- –NIC I na biópsia vs NIC II/III: a NIC I permite conduta conservadora com repetição em 6 meses (ou acompanhamento anual a depender da idade); a NIC II e NIC III exigem excisão imediata.
- –NIC III vs Carcinoma Invasor inicial: a NIC III exige conização diagnóstica e terapêutica; o câncer invasor confirmado que ultrapassa a membrana basal direciona para estadiamento e cirurgias radicais (como Wertheim-Meigs), nunca conização isolada como meta curativa definitiva se houver invasão franca.
- –Conização vs Histerectomia direta: a histerectomia nunca deve ser o primeiro passo terapêutico para NIC III sem conização prévia, pois retira a peça sem permitir a adequada avaliação de microinvasão na margem endocervical.
Para memorizar
- –Citologia HSIL → Colposcopia com biópsia
- –Biópsia NIC II ou NIC III → Tratamento excisional (Conização / CAF)
- –Biópsia NIC I → Conduta expectante / seguimento
- –Histerectomia nunca é a conduta primária imediata para NIC isolada
- –Wertheim-Meigs é reservada para neoplasia invasora (estadiamento cirúrgico de câncer cervical)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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