O que decide a resposta

"Útero difusamente aumentado de volume e irregularidade da zona juncional com aumento de sua espessura." Na ressonância magnética pélvica, o espessamento da zona juncional mioendometrial ≥ 12 mm (ou irregularidade com espessura > 8 mm associada a microcistos miometriais) é o achado radiológico característico que sela a suspeita de adenomiose.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma paciente de 42 anos, multípara (G3P3), com quadro clássico de sangramento uterino anormal (aumento de fluxo e duração), dismenorreia secundária e dispareunia. Dentro do mnemônico PALM-COEIN da FIGO:

• –O espessamento e irregularidade difusa da zona juncional afastam miomatose uterina (que se apresenta como nódulos miometriais focais, bem delimitados e circunscritos).
• –Afastam pólipos endometriais e lesões malignas (que cursam com lesões focais ou espessamento endometrial intracavitário, sem a invasão miometrial característica da zona juncional).
• –Afastam disfunções ovulatórias puras (causa não estrutural, sem alteração anatômica na ressonância).

Como a paciente já tem prole constituída e laqueadura tubária prévia, a histerectomia configura o tratamento definitivo e curativo, sendo uma indicação cirúrgica padrão quando há falha do manejo clínico ou desejo da paciente.

Por que acontece

A adenomiose decorre da invasão benigna de glândulas e estroma endometriais para o interior do miométrio. Esse tecido ectópico responde aos estímulos hormonais cíclicos, gerando microssangramentos intramiometriais, inflamação local mediada por prostaglandinas (gerando dismenorreia e dispareunia) e hipertrofia/hiperplasia miometrial reativa, o que causa o aumento uterino global e a perda da capacidade de contratilidade hemostática vascular (gerando menorragia).

Conduta

A conduta divide-se em medicamentosa e cirúrgica, conforme a diretriz da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO 2021).

Para controle sintomático conservador, a primeira linha inclui o DIU liberador de levonorgestrel (52 mg) ou progestagênios contínuos (como o dienogeste 2 mg/dia). Em pacientes com prole completa, refratárias ao tratamento clínico ou que optam por solução definitiva, a histerectomia (preferencialmente por via minimamente invasiva — vaginal ou laparoscópica) é o tratamento padrão-ouro definitivo.

A biópsia endometrial cega ou curetagem uterina não está indicada rotineiramente neste cenário sem espessamento endometrial focal suspeito ou fatores de risco para malignidade.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial entre as causas estruturais do PALM costuma focar nos seguintes contrastes:

• –Miomatose uterina: nódulo focal circunscrito, hipointenso em T2 na ressonância e hipoecogênico ao ultrassom, enquanto a adenomiose tem contornos uterinos difusamente globosos e zona juncional espessada ≥ 12 mm.
• –Endometriose: implantes fora do útero (peritônio, ovários como endometriomas e fundo de saco posterior), enquanto a adenomiose acomete a parede miometrial ("endometriose interna").
• –Pólipo endometrial: lesão séssil ou pediculada estritamente confinada à cavidade endometrial, visível à histerossonografia ou histeroscopia.