O que decide a resposta

"Hemoglobina glicada >5,7%". Uma HbA1c entre 5,7% e 6,4% define apenas pré-diabetes, que funciona como fator de risco metabólico a ser ponderado em escores globais (como o Escore de Risco Global de Framingham), mas não confere automaticamente alto risco cardiovascular e muito menos indicação de prevenção secundária.

Raciocínio clínico

A estratificação de risco cardiovascular divide os pacientes entre aqueles que entram direto em categorias de maior risco e aqueles que dependem de calculadoras.

Os pacientes em prevenção secundária são aqueles com doença aterosclerótica clinicamente manifesta (revascularização miocárdica prévia, IAM, AVC isquêmico, aneurisma de aorta aterosclerótico, DAOP sintomática). Esses entram diretamente no estrato de muito alto risco.

Já os pacientes em prevenção primária entram direto em alto risco se apresentarem:

• –Aterosclerose subclínica documentada (ex.: placa carotídea ≥ 50% ou escore de cálcio > 100);
• –Dislipidemias graves isoladas (ex.: LDL-c ≥ 190 mg/dL ou marcadores como CT > 320 mg/dL);
• –Doença Renal Crônica (TFGe < 60 mL/min/1,73 m² ou albuminúria confirmada);
• –Diabetes mellitus com fatores estratificadores de risco associados ou tempo de doença prolongado.

O pré-diabetes isolado (HbA1c 5,7% a 6,4%) não entra em nenhuma dessas listas de alto risco automático.

Por que acontece

A disfunção endotelial e o dano vascular crônico causados pela aterosclerose avançada ou por hipercolesterolemia extrema aceleram eventos isquêmicos agudos. O pré-diabetes eleva o risco relativo ao longo de décadas, mas sem a presença de aterosclerose estabelecida ou dano em órgão-alvo, a taxa absoluta de eventos a curto e médio prazo não atinge o limiar de alto risco.

Conduta

Segundo a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (SBC 2025), a conduta para pacientes com HbA1c entre 5,7% e 6,4% sem outros fatores de risco é:

• –Mudança no estilo de vida (MEV): dieta padrão mediterrânea/DASH, cessação do tabagismo e atividade física aeróbica regular (≥ 150 min/semana).
• –Metas de LDL-c definidas pela estratificação global (se baixo risco: LDL-c < 115 mg/dL; se intermediário: LDL-c < 100 mg/dL).

Não indicar estatina de alta potência automaticamente apenas pela faixa de pré-diabetes sem antes calcular o risco global.

Como isso cai nas provas

Estratificação de risco cardiovascular cai tipicamente como identificação de "alto risco automático" vs. necessidade de cálculo de escore.

• –Diabetes mellitus vs. Pré-diabetes: o DM estabelecido frequentemente aloca o paciente em alto risco (especialmente com tempo > 10 anos ou fatores de risco adicionais), enquanto o pré-diabetes (HbA1c 5,7-6,4%) exige cálculo do escore global.
• –Doença renal crônica: TFGe < 60 mL/min ou albuminúria confirmada é critério independente de alto risco cardiovascular, independente do valor do LDL basal.