O que decide a resposta

O sistema GRADE classifica a qualidade da evidência em quatro níveis a partir do delineamento inicial e de fatores modificadores. O ponto de partida define a primeira correspondência: estudos observacionais iniciam como evidência baixa (3), enquanto ensaios clínicos randomizados iniciam como evidência alta.

A ordem fecha com os critérios de reclassificação e definições de confiança:

• –Coortes bem conduzidas com grande magnitude de efeito sobem de categoria e podem gerar evidência alta (1).
• –Quando o efeito verdadeiro é provavelmente próximo ao estimado, mas estudos futuros podem mudar essa confiança, a evidência é moderada (2).
• –Quando é provável que o efeito verdadeiro seja substancialmente diferente da estimativa, a evidência é muito baixa (4). A sequência é 3 - 1 - 2 - 4.

Raciocínio clínico

No sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), a avaliação da qualidade da evidência não se limita ao desenho do estudo, mas expressa o grau de confiança de que a estimativa do efeito observada reflete a realidade.

A análise item a item da Coluna 2 funciona assim:

• –(3) Baixa: No desenho basal, ensaios clínicos randomizados começam com alta qualidade e estudos observacionais (coorte e caso-controle) começam com qualidade baixa.
• –(1) Alta: Embora estudos observacionais comecem em nível baixo, o sistema GRADE prevê fatores de aumento de qualidade (upgrade). Um efeito de grande magnitude (ex.: RR > 2 ou < 0,5 sem vieses plausíveis) ou muito grande (RR > 5 ou < 0,2) pode elevar a evidência para qualidade alta.
• –(2) Moderada: Por definição conceitual do GRADE, moderada significa que temos confiança moderada no efeito: ele é provavelmente próximo ao estimado, mas estudos adicionais podem modificar a estimativa.
• –(4) Muito baixa: Representa a menor confiança possível, na qual temos pouquíssima certeza de que o efeito real seja similar ao encontrado.

Por que acontece

Estudos observacionais começam com pontuação rebaixada devido ao risco intrínseco de fatores de confusão e viés de seleção. Contudo, quando a magnitude da associação clínica é desproporcionalmente grande (efeito muito forte), a probabilidade de que vieses residuais expliquem todo o resultado torna-se mínima, justificando a elevação do nível de confiança no achado.

Conduta

Na elaboração de diretrizes clínicas e revisões sistemáticas (seguindo o manual GRADE 2013 / Ministério da Saúde 2014):

• –Iniciar ensaios randomizados em alta e estudos observacionais em baixa.
• –Avaliar fatores de rebaixamento (downgrade): risco de viés, inconsistência, evidência indireta, imprecisão e viés de publicação.
• –Avaliar fatores de elevação (upgrade): grande magnitude de efeito, gradiente dose-resposta e fatores de confusão residuais que agiriam contra o efeito demonstrado.

Não se deve classificar automaticamente a evidência como definitiva apenas pelo rótulo do estudo sem avaliar esses 8 modificadores de qualidade.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como associação conceitual entre os graus de certeza do GRADE e os tipos de estudo. Duas confusões clássicas:

• –Estudos Observacionais vs. Ensaios Clínicos Randomizados: ensaios começam com qualidade alta, enquanto observacionais (coorte e caso-controle) iniciam obrigatoriamente com qualidade baixa no GRADE.
• –Evidência Moderada vs. Evidência Muito Baixa: na moderada, o efeito é provavelmente próximo ao estimado; na muito baixa, o efeito real é provavelmente substancialmente diferente da estimativa.