O que decide a resposta

"Lactente com 8 meses de idade", "quadro agudo de choro inconsolável e vômitos persistentes, seguidos de letargia e sangue nas fezes." A tríade clássica de dor abdominal paroxística (crises de choro), vômitos e fezes em "geleia de framboesa" em lactente entre 3 meses e 3 anos fecha o diagnóstico de invaginação intestinal (ou intussuscepção), cuja etiologia em mais de 90% dos casos é idiopática (hiperplasia linfoide).

Raciocínio clínico

Estamos diante da principal causa de abdome agudo obstrutivo no lactente. A faixa etária (8 meses) é o pico típico de incidência (5 a 9 meses).

O que mais poderia ser?

• –A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) cursa com manifestações crônicas ou subagudas (ganho ponderal inadequado, diarreia com rajas de sangue), e não com choque, vômitos incoercíveis e abdome agudo de início súbito.
• –O divertículo de Meckel pode ser ponto de partida para intussuscepção secundária ou sangramento digestivo indolor volumoso, mas pontos de partida anatômicos somam menos de 10% dos casos em lactentes (são mais comuns em crianças maiores de 2 anos).
• –O volvo por má rotação intestinal é uma emergência típica do período neonatal (primeiro mês de vida), manifestando-se principalmente por vômitos biliosos súbitos em recém-nascidos previamente hígidos.

Por que acontece

A hiperplasia do tecido linfoide ileal (placas de Peyer) — frequentemente deflagrada por infecção viral prévia — atua como um ponto de tração. O peristaltismo empurra esse segmento (geralmente o íleo terminal) para dentro do cólon adjacente (intussuscepção ileocólica), comprimindo o mesentério, gerando edema, estase venosa, isquemia de mucosa e eliminação de sangue misturado a muco ("geleia de groselha/framboesa").

Conduta

Após estabilização hemodinâmica e hidratação venosa vigorosa, o método de escolha tanto diagnóstico quanto terapêutico inicial na ausência de peritonite ou perfuração é a redução não cirúrgica por enema (hidrostático guiado por ultrassonografia ou baritado/pneumático guiado por radioscopia).

O que NÃO fazer: tentar a redução por enema se houver sinais de peritonite, perfuração intestinal, pneumoperitônio ou instabilidade refratária. Nesses cenários, a conduta é laparotomia de urgência com redução manual e ressecção intestinal se houver necrose transmural.

Como isso cai nas provas

A intussuscepção intestinal aparece de três formas: diagnóstico clínico direto, indicação do exame de imagem padrão (ultrassonografia mostrando imagem em "alvo" ou "pseudorrim") ou conduta inicial (enema vs. cirurgia). As confusões mais comuns envolvem:

• –Divertículo de Meckel: causa sangramento vivo indolor (enterorragia pura) em crianças pequenas, sem sinais imediatos de obstrução em cólica, exceto quando complica com invaginação ou diverticulite.
• –Má rotação com volvo de intestino médio: manifestação primariamente neonatal com vômitos biliosos agudos precoces e sinal do "redemoinho" (whirlpool sign) ao Doppler.
• –APLV: quadro arrastado de proctocolite alérgica com fezes com muco e rajas de sangue em bebê com bom estado geral e sem letargia súbita.