O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta: "duas principais causas de anemia megaloblástica". A resposta fecha de imediato em deficiência de cobalamina (vitamina B12) e folato (vitamina B9), que são os cofatores essenciais para a síntese do DNA celular.

Raciocínio clínico

A anemia megaloblástica decorre de um defeito intrínseco na síntese de DNA das células precursoras hematopoieticas, com preservação da síntese de RNA e proteínas. Esse descompasso gera o clássico assincronismo núcleo-citoplasmático.

Clinicamente e epidemiologicamente, mais de 95% dos casos de anemia megaloblástica são causados pela carência de vitamina B12 (por anemia perniciosa, gastrectomia, má-absorção ileal ou dieta estrita) ou de folato (por baixa ingestão, alcoolismo, aumento da demanda na gestação/hemólise crônica ou uso de antagonistas como metotrexato).

Outros nutrientes presentes nas alternativas têm papéis totalmente distintos: o ferro participa da síntese de heme e sua falta causa anemia microcítica e hipocrômica; a vitamina D atua na homeostase do cálcio; e a vitamina C atua na síntese de colágeno.

Por que acontece

A cobalamina e o folato são cofatores indispensáveis para a conversão de dUMP em dTMP, substrato fundamental para a replicação do DNA.

Sem eles, a medula óssea entra em parada da fase S do ciclo celular: o núcleo não se divide no tempo certo, mas o citoplasma continua acumulando hemoglobina e crescendo, gerando macroovalócitos, neutrófilos hipersegmentados e hemólise intramedular (eritropoiese ineficaz).

Conduta

Investigar a causa da carência e repor o elemento faltante: vitamina B12 (hidroxocobalamina ou cianocobalamina 1.000 µg intramuscular em doses de ataque e manutenção) ou ácido fólico (1 a 5 mg/dia por via oral).

Regra mandatória: nunca repor folato isoladamente antes de descartar ou tratar a deficiência de cobalamina. Doses farmacológicas de ácido fólico corrigem a anemia, mas aceleram as lesões neurológicas irreversíveis da carência de B12 (degeneração combinada subaguda da medula).

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação entre carência de B12 e folato, ou no diagnóstico diferencial das anemias macrocíticas:

• –Deficiência de B12 vs. Deficiência de folato: o discriminador clínico são os sintomas neurológicos (polineuropatia sensitiva, ataxia, perda de propriocepção), exclusivos da B12; o discriminador laboratorial é o ácido metilmalônico, elevado apenas na carência de B12 (a homocisteína sobe em ambas).
• –Anemia megaloblástica vs. Macrocitose não megaloblástica (alcoolismo, hipotireoidismo, hepatopatia): o discriminador no esfregaço periférico é a presença de neutrófilos hipersegmentados (≥ 5 lobos em várias células ou ≥ 6 lobos em uma), patognomônicos de megaloblastose.