O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre o padrão liquórico da meningite bacteriana aguda: pleocitose intensa (geralmente > 1.000 células/mm³) com predomínio de neutrófilos/polimorfonucleares (> 80%), hipoglicorraquia (relação glicose líquor/soro < 0,4) e hiperproteinorraquia importante.

Raciocínio clínico

O líquor na meningite bacteriana aguda reflete uma inflamação purulenta exuberante no espaço subaracnóideo:

• –Celularidade: tipicamente atinge valores de 1.000 a 10.000/mm³ (ou até mais), com franca predominância de neutrófilos (> 80%).
• –Glicose: marcadamente consumida (glicorraquia < 40 mg/dL ou relação glicose líquor/sangue < 0,4).
• –Proteínas: significativamente elevadas (> 100-500 mg/dL), devido à quebra maciça da barreira hematoencefálica.

Diferenciais liquóricos clássicos:

• –Meningite viral: pleocitose moderada (< 500-1.000/mm³), predomínio linfomonocitário, glicose normal e proteínas discretamente elevadas.
• –Meningite fúngica ou tuberculosa: celularidade intermediária (100-500/mm³), predomínio de linfócitos, glicose muito baixa e proteínas muito elevadas.

Por que acontece

A proliferação de bactérias no espaço subaracnóideo libera endotoxinas e componentes de parede que ativam citocinas pró-inflamatórias (como TNF-α e IL-1β), promovendo atração em massa de neutrófilos e quebra da barreira hematoencefálica com extravasamento de proteínas plasmáticas.

A glicose cai tanto pelo metabolismo anaeróbio das bactérias e dos leucócitos quanto pela inibição do transporte facilitado de glicose (GLUT-1) através da barreira inflamada.

Conduta

Diante da suspeita de meningite bacteriana aguda (febre, cefaleia, rigidez de nuca e alteração do estado mental), o manejo imediato segue as diretrizes do Ministério da Saúde e da IDSA:

• –Coleta de hemoculturas e punção lombar imediatas. Se houver sinais de herniação iminente, déficit focal novo ou convulsões, colhem-se as hemoculturas, inicia-se o antibiótico empiricamente e realiza-se TC de crânio antes do líquor.
• –Ceftriaxona 2 g IV a cada 12 horas associada a Dexametasona 10 mg IV (administrada antes ou junto com a primeira dose de antibiótico para reduzir sequelas neurológicas, sobretudo no pneumococo).
• –Adicionar Ampicilina 2 g IV a cada 4 horas se idade ≥ 50 anos ou imunossupressão (cobertura de Listeria monocytogenes).

Como isso cai nas provas

O padrão liquórico é cobrado como ferramenta de diferenciação etiológica imediata. As principais confusões ocorrem entre:

• –Meningite bacteriana vs. Viral: o discriminador principal é a glicose (muito consumida na bacteriana, normal na viral) e a célula predominante (neutrófilo na bacteriana, linfócito na viral).
• –Meningite bacteriana vs. Tuberculosa/Fúngica: ambas consomem glicose, mas a tuberculosa tem predomínio linfocítico e pleocitose mais modesta (raramente > 1.000/mm³).
• –Meningite bacteriana vs. Encefalite viral: o discriminador clínico é a disfunção cortical precoce (confusão mental grave, convulsões, déficits focais) presente na encefalite (Herpes simplex), contra o acometimento meníngeo puro da meningite.