Com custos decorrentes de assistência médica, exames para investigação e medicamentos, a constipação intestinal tem um grande impacto econômico para a sociedade. Possui também contundentes consequências negativas na vida das crianças e dos adolescentes, bem como de seus familiares. Em relação à constipação intestinal, analise as seguintes assertivas: I. Recomenda- se investigação adicional de toda criança com constipação que apresente sinais de alarme. II. Incontinência fecal retentiva, também chamada de escape fecal ou soiling, é a eliminação involuntária de parte do conteúdo fecal, secundária ao acúmulo de fezes impactadas no reto e/ou cólon. III. Os sinais de alarme em crianças com constipação intestinal incluem: constipação com início no primeiro mês de vida, fístula perianal, déficit de crescimento e eliminação de mecônio após 48h de vida. IV. Estima-se que 90-95% dos casos de constipação intestinal são de natureza funcional. Quais estão corretas?
As assertivas II e III também são verdadeiras, definindo corretamente o conceito de soiling e listando sinais clássicos de alarme para causas orgânicas.
As assertivas I e IV estão corretas: a investigação complementar é mandatória na presença de sinais de alarme e 90-95% dos casos pediátricos são de etiologia funcional.
A assertiva II é verdadeira, pois o escape fecal (soiling) representa a eliminação involuntária de fezes líquidas ao redor de um fecaloma impactado no reto.
A assertiva I é verdadeira, pois a constipação funcional não necessita de exames complementares de rotina, os quais ficam restritos à vigência de sinais de alarme ou falha terapêutica.
Todas as quatro assertivas trazem definições exatas, epidemiologia consolidada e critérios de alarme recomendados pelos consensos pediátricos (ESPGHAN/NASPGHAN/SBP).
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Comentário
Pediatria › Constipação Intestinal › Constipação Funcional e Orgânica
O que decide a resposta
A questão é conceitual e todas as assertivas trazem definições clássicas e epidemiologia da constipação na infância: 90% a 95% dos casos são funcionais e a presença de sinais de alarme (como atraso na eliminação de mecônio > 48h, início no período neonatal e repercussão ponderoestatural) impõe investigação orgânica imediata.
Raciocínio clínico
Na abordagem da constipação pediátrica, o primeiro passo é separar o funcional do orgânico:
A imensa maioria (assertiva IV) corresponde à constipação intestinal funcional, que decorre de comportamento retentivo (frequentemente desencadeado por dor ao evacuar, desfralde precoce ou mudanças na dieta).
A investigação complementar (laboratorial e de imagem) não deve ser realizada de rotina na constipação funcional típica, sendo reservada estritamente para os casos refratários ou que cursem com sinais de alarme/bandeiras vermelhas (assertiva I e III).
Entre os sinais de alarme clássicos para causas orgânicas (como Doença de Hirschsprung, fibrose cística ou anomalias anorretais), destacam-se: eliminação de mecônio após 48 horas de vida, início dos sintomas no primeiro mês de vida, fístula perianal, vômitos biliosos, reto vazio ao toque retal com saída explosiva de fezes e déficit de crescimento.
Por fim, o soiling ou escape fecal (assertiva II) é manifestação clássica da constipação crônica retentiva avançada com fecaloma formado, e não deve ser confundido com diarreia verdadeira.
Por que acontece
O escape fecal (soiling) ocorre porque o bolo fecal impactado e ressecado no reto distende cronicamente a ampola retal, reduzindo a sensibilidade local. Fezes mais proximais e semi-líquidas escorrem ao redor do fecaloma e extravasam pelo esfíncter anal relaxado de forma involuntária.
Conduta
Diretriz Conjunta ESPGHAN/NASPGHAN e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):
Para constipação funcional: desimpactação inicial (com polietilenoglicol - PEG 4000/3350 na dose de 1 a 1,5 g/kg/dia por 3 a 6 dias), seguida de terapia de manutenção (PEG 0,2 a 1 g/kg/dia) associada a orientações dietéticas (ingestão hídrica e fibras) e treinamento de hábito intestinal por no mínimo 2 meses.
Para presença de sinais de alarme: não postergar a investigação etiológica. Solicitar enema opaco, manometria anorretal e biópsia retal por sucção (padrão-ouro para Doença de Hirschsprung), além de triagem para hipotireoidismo, doença celíaca e eletrólitos conforme a suspeita clínica.
Como isso cai nas provas
Costuma ser cobrada a diferenciação entre constipação funcional e causas orgânicas, especialmente a Doença de Hirschsprung:
- –Doença de Hirschsprung (Megacólon Aganglionar): o discriminador é o início precoce (< 1 mês), retardo na eliminação de mecônio (> 48h), ampola retal vazia ao toque e ausência de soiling.
- –Constipação Funcional: o discriminador é o início após o período neonatal (fase do desfralde/introdução alimentar), fezes calibrosas, ampola retal cheia de fezes ao toque e presença frequente de soiling.
Para memorizar
- –≥ 90% das constipações na infância são funcionais (diagnóstico clínico, sem exames de rotina)
- –Mecônio > 48h de vida = sinal de alarme clássico (investigar Hirschsprung/fibrose cística)
- –Ampola retal cheia + escape = funcional com fecaloma (soiling)
- –Ampola retal vazia + fezes explosivas ao toque = pensar em Hirschsprung
- –Primeira escolha medicamentosa para desimpactação e manutenção = Polietilenoglicol (PEG)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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