O que decide a resposta

"Evoluiu com pré-eclâmpsia grave, síndrome HELLP (...) com feto morto." O antecedente de pré-eclâmpsia precoce e com desfecho desfavorável coloca a paciente no grupo de alto risco para recorrência, mas não contraindica uma futura gestação; a indicação mandatória para a próxima gravidez é o uso profilático de ácido acetilsalicílico (AAS) em baixas doses.

Raciocínio clínico

Nossa paciente teve uma forma precoce (25 semanas) e catastrófica de pré-eclâmpsia, com disfunção de múltiplos órgãos e óbito fetal. Apesar da gravidade do episódio, a gestação futura não é proibida.

O risco de repetição da pré-eclâmpsia nessa população varia de 20% a 50%, e a síndrome HELLP pode recorrer em cerca de 5% a 15% dos casos. Por isso, dizer que a chance é "baixa" está incorreto, assim como impor uma contraindicação absoluta à gravidez, visto que o seguimento especializado e as medidas profiláticas reduzem significativamente os desfechos adversos.

A conduta preventiva estabelecida e validada para diminuir o risco de recidiva de pré-eclâmpsia e restrição de crescimento fetal é o uso de antiagregante plaquetário (AAS), e não de anticoagulação plena ou profilática com heparina (enoxaparina), a menos que haja trombofilia associada diagnosticada posteriormente.

Por que acontece

A pré-eclâmpsia precoce decorre de uma invasão trofoblástica inadequada das artérias espiraladas, gerando isquemia placentária e liberação de fatores antiangiogênicos na circulação materna.

O AAS em baixas doses inibe preferencialmente a ciclo-oxigenase-1 (COX-1) plaquetária, restaurando o equilíbrio entre o tromboxano A₂ (vasoconstritor e pró-trombótico) e a prostaciclina endotelial (vasodilatadora), o que melhora a perfusão uteroplacentária e atrasa ou evita o remodelamento patológico.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO (2023) e do ACOG (2020), no aconselhamento pré-concepcional e no pré-natal de alto risco subsequente:

• –Iniciar AAS 100 a 150 mg/dia por via oral, à noite, entre 12 e 16 semanas de gestação (impreterivelmente antes de 16 semanas para máximo benefício), mantido até 36 semanas.
• –Associar suplementação de cálcio elementar (1,0 a 2,0 g/dia) se a ingestão dietética for baixa.

Não prescrever heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) rotineiramente como profilaxia isolada de pré-eclâmpsia, pois estudos clínicos não demonstraram benefício adicional em relação ao AAS na ausência de síndrome antifosfolípide (SAF) confirmada.

Como isso cai nas provas

A profilaxia de pré-eclâmpsia costuma aparecer na forma de avaliação de fatores de risco com indicação de fármaco preventivo. As principais confusões com outros tópicos de síndromes hipertensivas incluem:

• –Indicação de enoxaparina vs. AAS: a enoxaparina é reservada para trombofilias com critério clássico (como SAF com perdas gestacionais prévias); o AAS é a droga universal de profilaxia da pré-eclâmpsia.
• –Momento de início da profilaxia: o discriminador temporal é o início antes de 16 semanas de idade gestacional; iniciar após 20 semanas reduz drasticamente a eficácia sobre a placentação.
• –Risco de recorrência: a pré-eclâmpsia precoce (< 34 semanas) tem taxa de repetição muito mais alta do que a pré-eclâmpsia a termo (> 37 semanas), mas nenhuma delas contraindica gestação futura.