Mulher de 30 anos, nuligesta, sem atividade sexual há 2 anos, em uso regular de acetato de medroxiprogesterona de depósito há 3 anos, procura o pronto-socorro devido a sangramento genital de grande volume iniciado há um dia. Nega doenças crônicas e uso de outras medicações. Ao exame físico, apresenta IMC de 27 Kg/m², pressão arterial de 90/50 mmHg, frequência cardíaca de 101 bpm, exame especular com sangramento ativo, colo e vagina sem lesões visíveis, toque vaginal com colo fechado, indolor à mobilização, e útero móvel de volume dentro da normalidade. Qual a provável causa do sangramento uterino anormal?
Embora a medicação iniba a ovulação, a causa direta da hemorragia é a atrofia da mucosa uterina com fragilidade vascular (SUA-I), e não o sangramento por privação/ruptura em endométrio proliferado (SUA-O).
O progestágeno contínuo bloqueia o efeito mitogênico estrogênico e causa depleção tecidual, inviabilizando o espessamento endometrial.
A ação prolongada do progestágeno isolado induz atrofia intensa do estroma e das glândulas endometriais, acompanhada de ectasia vascular superficial propensa a sangramentos agudos.
A ausência de histórico pregresso de sangramentos desproporcionais e o contexto de uso contínuo de AMPD tornam coagulopatia uma hipótese improvável.
A adenomiose cursa com aumento difuso do volume uterino e amolecimento ou dor ao toque bimanual, achados ausentes no exame físico.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Sangramento Uterino Anormal — Abordagem
O que decide a resposta
"Em uso regular de acetato de medroxiprogesterona de depósito há 3 anos" e "útero móvel de volume dentro da normalidade". O uso prolongado de progestágeno isolado em altas doses mantém o endométrio sob supressão contínua, levando à atrofia endometrial com fragilidade capilar superficial — a causa clássica de sangramento uterino anormal iatrogênico (SUA-I).
Raciocínio clínico
Diante de sangramento uterino anormal agudo, o sistema PALM-COEIN organiza a investigação entre causas estruturais e não estruturais.
No braço estrutural (PALM), o exame físico afasta as principais suspeitas: o exame especular não revela lesões cervicais ou vaginais e o toque bimanual demonstra útero de tamanho normal, afastando adenomiose (que se manifestaria com útero aumentado e doloroso) e grandes miomas.
No braço não estrutural (COEIN), a paciente não tem histórico de discrasia sanguínea para justificar coagulopatia de início súbito aos 30 anos. A disfunção ovulatória pura (SUA-O) gera sangramento por proliferação endometrial sob estrogênio sem oposição de progesterona. Em contrapartida, o acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) atua como um potente progestagênio contínuo, suprimindo o endométrio até um estado de hipoplasia profunda.
Por que acontece
A exposição sustentada ao progestágeno bloqueia os receptores estrogênicos locais e inibe a mitose celular, afinando a mucosa endometrial. Nesse tecido adelgaçado, formam-se microvasos ectásicos e frágeis de parede delgada, que se rompem espontaneamente e produzem episódios de sangramento de escape ou hemorragia volumosa.
Conduta
A abordagem inicial exige avaliação hemodinâmica imediata (pressão arterial de 90/50 mmHg e frequência cardíaca de 101 bpm sugerem instabilidade incipiente por perda volêmica) e reposição cristaloide.
Para o controle específico da hemorragia por atrofia endometrial induzida por progestágeno, a conduta padrão baseia-se na estabilização da mucosa com terapia estrogênica temporária (estrogênios conjugados orais ou contraceptivo oral combinado em dose decrescente) ou antifibrinolítico como o ácido tranexâmico 1 g por via venosa ou oral a cada 8 horas, conforme o protocolo de SUA agudo da FEBRASGO e do ACOG.
Não indicar curetagem uterina de rotina como primeira linha: curetar uma cavidade com endométrio já intensamente atrófico não detém a fragilidade microvascular e aumenta o risco de perfuração e sinéquias.
Como isso cai nas provas
- –Disfunção ovulatória (SUA-O): cursa com endométrio hiperestrogênico, espessado e proliferativo por falta de progesterona cíclica; na atrofia por progestágeno (SUA-I), o endométrio encontra-se fino e exaurido.
- –Adenomiose (SUA-A): manifesta-se com aumento uterino difuso e dor ao toque bimanual; na atrofia endometrial, o exame físico ginecológico é anatomicamente normal.
Para memorizar
- –Progestágeno contínuo em dose plena por tempo prolongado induz atrofia endometrial
- –O sangramento ocorre por fragilidade e ectasia dos microvasos superficiais
- –No PALM-COEIN, classifica-se como causa iatrogênica (SUA-I)
- –Exame físico normal e ausência de lesões excluem causas estruturais (PALM)
- –Tratamento do episódio agudo: hemostasia clínica com estrogênio e/ou ácido tranexâmico
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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