Em relação ao tratamento da endometriose, analise as assertivas abaixo: I. Em pacientes com suspeita clínica de endometriose e que não desejam engravidar, pode-se realizar teste terapêutico com tratamento supressivo hormonal. II. Em pacientes com endometriose grave e infertilidade, a realização de fertilização in vitro está bem indicada. III. Nas pacientes com dor pélvica crônica e endometriose, sem desejo de gestação no momento, o tratamento clínico é a primeira opção. IV. Em pacientes que desejam gestar, o tratamento cirúrgico da endometriose com abordagem do ovário, quando indicado, deve realizar-se de forma criteriosa e individualizada, levando-se em conta a reserva ovariana. Assim, a tendência atual é a realização de estimulação ovariana com aspiração folicular antes da cirurgia, a fim de proporcionar a preservação da fertilidade. Quais estão corretas?
As assertivas I e II estão corretas, mas as afirmativas III (manejo clínico como primeira opção para dor) e IV (preservação da fertilidade antes da cirurgia ovariana) também estão perfeitamente corretas.
As assertivas I, II e III são verdadeiras, porém a assertiva IV também está correta, já que a estimulação e congelamento de óvulos antes de cirurgias ovarianas é uma prática atual para proteger a reserva ovariana.
A assertiva II é verdadeira: a fertilização in vitro é a via de escolha na infertilidade associada à endometriose avançada com acometimento tuboperitoneal ou fatores adicionais.
A assertiva I é verdadeira: o teste terapêutico empírico com supressão hormonal em pacientes sintomáticas sem desejo reprodutivo imediato é conduta padrão-ouro recomendada pelas diretrizes.
Todas as quatro assertivas refletem com exatidão as recomendações para o tratamento da dor e da infertilidade associadas à endometriose.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
O que decide a resposta
A questão aborda os pilares modernos do manejo da endometriose, que separam o tratamento em dois grandes cenários: controle álgico e infertilidade. Todas as quatro afirmativas refletem com precisão as recomendações atuais (como as diretrizes da ESHRE e da FEBRASGO), tornando a alternativa E a resposta correta.
Raciocínio clínico
Para estruturar o raciocínio na endometriose, dividimos a conduta pelo objetivo da paciente:
- –Controle da dor (sem desejo gestacional imediato - Itens I e III): A abordagem inicial é sempre clínica e empírica. Na presença de quadro clínico sugestivo de endometriose (dismenorreia secundária, dor pélvica crônica, dispareunia de profundidade), não é necessário aguardar confirmação cirúrgica por videolaparoscopia para intervir. Inicia-se o bloqueio hormonal (progestagênios isolados ou contraceptivos combinados contínuos) como teste terapêutico de primeira linha.
- –Infertilidade e preservação da reserva ovariana (Itens II e IV): Na endometriose moderada a grave associada à infertilidade (com distorção anatômica tubária importante ou fator masculino/idade associados), a fertilização in vitro (FIV) apresenta taxas de sucesso superiores à cirurgia isolada. Quando há indicação cirúrgica com endometriomas, a cistectomia ovariana reduz inevitavelmente o parênquima são e o pool de folículos primordiais (queda do hormônio antimülleriano - AMH). Por isso, a conduta moderna preconiza avaliar a reserva e considerar a estimulação ovariana com criopreservação de oócitos/embriões antes da abordagem cirúrgica do ovário.
Por que acontece
A endometriose é uma doença inflamatória crônica estrogênio-dependente; o bloqueio hormonal induz atrofia dos focos ectópicos e amenorreia, cessando os microestímulos hemorrágicos cíclicos e a cascata inflamatória peritoneal.
No ovário, a cápsula do endometrioma consiste em tecido aderido ao parênquima ovariano são: a dissecção cirúrgica (cistectomia) e a hemostasia térmica invariavelmente removem e cauterizam folículos sadios adjacentes, reduzindo a reserva folicular.
Conduta
Segundo as diretrizes da ESHRE (2022) e o Tratado de Ginecologia FEBRASGO (2021):
Para dor sem desejo gestacional: Progestagênios (ex.: dienogeste 2 mg/dia, implante de etonogestrel ou SIU-levonorgestrel) ou ACO combinado contínuo como primeira linha. Analgésicos/AINEs entram apenas como adjuvantes nas crises.
Para infertilidade: Em doença avançada (estágios III/IV) ou tempo prolongado de infertilidade, indicar reprodução assistida (FIV). Evitar cistectomias de repetição pelo alto risco de falência ovariana prematura, e avaliar dosagem de AMH antes de qualquer intervenção cirúrgica ovariana.
Como isso cai nas provas
O tema endometriose costuma ser cobrado de duas formas: definição de tratamento baseado no objetivo da paciente ou diagnóstico diferencial com outras causas de dor pélvica crônica. Principais confusões:
- –Adenomiose: Causa dismenorreia e dor pélvica, mas o discriminador clássico é o acometimento do miométrio, com útero aumentado globalmente, consistência amolecida/globosa e sangramento uterino anormal (menorragia volumosa), enquanto a endometriose acomete sítios extrauterinos e cursa tipicamente com disquecia, disúria cíclica e dispareunia de profundidade.
- –Doença Inflamatória Pélvica crônica / sequelar: Apresenta dor pélvica e infertilidade, mas o discriminador é a história prévia de infecção genital aguda (febre, corrimento mucopurulento, hidrossalpinge à ultrassonografia sem estigmas endometrióticos).
Para memorizar
- –Dor sem desejo de engravidar = tratamento clínico hormonal de primeira linha (dispensa laparoscopia diagnóstica prévia)
- –Métodos hormonais de 1ª linha: progestagênios isolados (ex.: dienogeste) ou ACO contínuo
- –Endometriose grave + infertilidade = indicação de Fertilização in Vitro (FIV)
- –Cirurgia ovariana prévia à FIV = risco de perda de reserva; avaliar AMH e indicar criopreservação prévia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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