O que decide a resposta

A correspondência direta dos critérios de elegibilidade fecha a questão: o câncer de mama contraindica qualquer método hormonal e obriga o uso do método não hormonal ("DIU de cobre"), enquanto a distorção anatômica por útero bicorno impede dispositivos intrauterinos e o TEV prévio contraindica estrogênio, direcionando para o "implante de etonogestrel".

A sequência resultante de cima para baixo é 2 - 4 - 3 - 1 - 5.

Raciocínio clínico

Analisando caso a caso conforme os critérios de elegibilidade:

• –Mulher de 40 anos, tabagista, com adenomiose e dismenorreia: tabagismo aos 40 anos contraindica métodos combinados com estrogênio (categoria 3 ou 4). O DIU hormonal (levonorgestrel) é categoria 1 para o tabagismo e atua diretamente no controle do sangramento e alívio da dor na adenomiose.
• –Mulher de 35 anos com útero bicorno e antecedente de TEV: a malformação mülleriana com cavidade distorcida contraindica DIU (cobre ou hormonal, categoria 4), e a trombose prévia contraindica estrogênio (categoria 4). A melhor escolha de alta eficácia com progestágeno isolado sistêmico é o implante de etonogestrel (categoria 2).
• –Mulher de 40 anos com câncer de mama há 3 anos: o câncer de mama nos últimos 5 anos contraindica terminantemente todo e qualquer hormônio (estrogênios e progestágenos são categoria 4). A única alternativa segura entre as opções é o DIU de cobre (categoria 1).
• –Mulher de 39 anos com antecedente familiar de câncer de ovário: o anticoncepcional combinado oral confere proteção documentada contra o câncer epitelial de ovário por meio do bloqueio crônico da ovulação.
• –Mulher aos 45 dias de pós-parto em amamentação exclusiva: ultrapassadas as 6 semanas de puerpério, a pílula de progestogênio isolado passa a ser categoria 1 da OMS, não interferindo na quantidade nem na qualidade do leite materno.

Por que acontece

O estrogênio eleva fatores pró-coagulantes hepáticos (risco trombótico) e reduz a produção láctea inicial, além de ser substrato proliferativo no endométrio e na mama. Já os tumores de mama expressam receptores para estrogênio e progesterona, razão pela qual ambos os hormônios são proibidos.

Conduta

A prescrição contraceptiva deve sempre seguir os Critérios Médicos de Elegibilidade para Uso de Métodos Anticoncepcionais da OMS (6ª edição, 2025).

Métodos combinados (com etinilestradiol ou estradiol) são absolutamente contraindicados (categoria 4) em tabagistas com idade ≥ 35 anos que fumam ≥ 15 cigarros/dia, em portadoras de trombose venosa profunda prévia ou aguda, e em casos de enxaqueca com aura em qualquer idade.

Como isso cai nas provas

• –Câncer de mama vs. outras neoplasias: o câncer de mama contraindica todos os hormônios (estrogênio e progesterona são categoria 4); já para história familiar de câncer de ovário ou cólon, o combinado oral confere benefício de proteção adicional.
• –Malformações uterinas (útero bicorno/septado) vs. DIU: distorção importante de cavidade é categoria 4 para inserção de DIU de cobre ou hormonal; a opção de longa duração passa a ser o implante subdérmico.
• –Lactação e tempo de pós-parto: o método combinado é categoria 4 antes de 6 semanas e categoria 3 entre 6 semanas e 6 meses na lactante; já o progestágeno isolado pode ser usado desde o pós-parto imediato.