O que decide a resposta

"Todos os familiares de primeiro grau desse paciente devem ser orientados a iniciarem screening para câncer colorretal a partir dos 40 anos." A regra clássica de rastreamento para quem tem parente de primeiro grau acometido determina iniciar aos 40 anos ou 10 anos antes do caso mais jovem da família (o que ocorrer primeiro). Como nosso paciente teve diagnóstico aos 64 anos (64 - 10 = 54 anos), o limiar decisivo é aos 40 anos.

Raciocínio clínico

Vamos analisar item por item:

O item I está incorreto porque o estadiamento sistêmico do adenocarcinoma de cólon exige TC de tórax, abdome e pelve com contraste para todos os pacientes, independentemente do valor basal do antígeno carcinoembriônico (CEA). O CEA serve para seguimento e monitorização de recidiva, não para selecionar quem ganha ou não tomografia.

O item II erra ao transpor o manejo do reto para o cólon. No câncer de cólon, o tratamento padrão para doença ressecável (mesmo T3N1M0, estádio III) é a cirurgia de saída, seguida de quimioterapia adjuvante (FOLFOX ou CAPOX por 3 a 6 meses). Neoadjuvância com quimiorradioterapia é protocolo padrão para lesões de reto médio e baixo.

O item III está incorreto porque, em um paciente estável em programação cirúrgica oncológica, o tratamento padrão para lesão em cólon descendente é a colectomia esquerda com linfadenectomia e anastomose primária. Não há indicação de realizar apenas colostomia terminal isolada em primeiro tempo sem ressecar o tumor em um cenário eletivo.

Portanto, apenas a assertiva IV é verdadeira.

Por que acontece

Familiares de primeiro grau de pacientes com câncer colorretal têm risco relativo de 2 a 3 vezes maior de desenvolver a neoplasia devido ao compartilhamento de variantes genéticas de baixa a moderada penetrância e fatores ambientais. Por isso, a janela de vigilância colonoscópica é antecipada para flagrar e ressecar pólipos adenomatosos antes da progressão para carcinoma invasor.

Conduta

Pelas diretrizes da NCCN 2024 e da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP), o paciente com adenocarcinoma de cólon descendente deve realizar estadiamento completo com TC de tórax, abdome e pelve e dosagem basal de CEA.

A conduta curativa é a colectomia esquerda oncológica (ligadura na origem dos vasos mesentéricos inferiores e ressecção de no mínimo 12 linfonodos) com anastomose primária. Se confirmada invasão linfonodal no anatomopatológico definitivo (estádio III), prescreve-se quimioterapia adjuvante com esquema baseado em platina (oxaliplatina + fluoropirimidina).

O que NÃO fazer: não indicar quimiorradioterapia neoadjuvante de rotina para tumores de cólon (conduta reservada para reto) e não realizar apenas colostomia descompressiva quando a ressecção oncológica com intenção curativa for viável.

Como isso cai nas provas

O câncer colorretal costuma ser cobrado testando a diferenciação entre o manejo do cólon versus o do reto e as regras formais de rastreamento:

• –Câncer de Cólon vs. Câncer de Reto: o discriminador é a neoadjuvância. Câncer de cólon ressecável vai direto para a cirurgia (QT vem depois se N+ ou alto risco); câncer de reto médio/baixo localmente avançado (T3/T4 ou N+) faz quimiorradioterapia neoadjuvante antes da cirurgia.
• –Rastreamento em população geral vs. Parente de 1º grau: na população de risco habitual, inicia-se aos 45-50 anos; se houver parente de primeiro grau com CCR, inicia-se aos 40 anos ou 10 anos antes da idade do caso índice ao diagnóstico.