O que decide a resposta

"Elevação acentuada dos níveis de creatinina após início do uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina." Esse é o gatilho clássico da hipertensão renovascular, causado por estenose bilateral de artérias renais ou estenose em rim único funcionante.

Raciocínio clínico

Quando um paciente com hipertensão apresenta piora abrupta e importante da função renal (elevação de creatinina > 30% a 50%) logo após introduzir IECA (ou BRA), o raciocínio deve ser automático: a filtração glomerular daquele rim dependia criticamente do tônus eferente para manter a pressão de filtração.

O que mais poderia ser avaliado no diagnóstico diferencial de hipertensão secundária?

• –Coarctação de aorta: cursa com hipertensão em membros superiores, pulsos femorais diminuídos ou atrasados e sopro interescapular, sem relação direta com queda abrupta de função por IECA.
• –Doença renal crônica isolada: o uso de IECA é nefroprotetor a longo prazo. Uma elevação discreta de creatinina (até 30%) é esperada e tolerada, mas a elevação acentuada e desproporcional aponta para componente renovascular hemodinamicamente crítico.
• –Feocromocitoma: manifesta-se tipicamente com a tríade paroxística de cefaleia, palpitações e sudorese profusa associada a picos pressóricos severos.
• –Síndrome de Cushing: cursa com estigmas de hipercortisolismo (obesidade centrípeta, fácies em lua cheia, estrias violáceas largas e fraqueza muscular proximal).

Por que acontece

Na estenose grave de artéria renal, a pressão de perfusão pré-glomerular despenca. Para manter a taxa de filtração glomerular, o rim depende da angiotensina II promovendo vasoconstrição da arteríola eferente; ao bloquear a enzima conversora com o IECA, a eferente se dilata, a pressão hidrostática intraglomerular cai bruscamente e a creatinina sobe.

Conduta

A conduta imediata consiste em suspender o IECA (ou BRA) e iniciar a investigação diagnóstica com ultrassonografia com Doppler de artérias renais como exame inicial de triagem, conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN).

Para confirmação e planejamento anatômico, utiliza-se a angiotomografia ou angiorressonância de artérias renais (evitando contraste iodado se a disfunção renal for grave), sendo a arteriografia renal o padrão-ouro invasivo.

O que NÃO fazer: não manter nem aumentar a dose do IECA/BRA diante de elevação acentuada de escórias, e não indicar revascularização renal indiscriminada em casos ateroscleróticos assintomáticos sem critérios de refratariedade clínica ou perda funcional acelerada.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em questões de hipertensão secundária como uma pista semiológica ou laboratorial direta de lesão estenótica vascular renal.

• –Doença renal crônica não estenótica: aceita elevação de creatinina ≤ 30% pós-IECA mantendo nefroproteção, enquanto na estenose bilateral a elevação é acentuada (> 30-50%) ou francamente anúrica.
• –Hiperaldosteronismo primário: diferencia-se por cursar com hipocalemia (frequente) e relação aldosterona/atividade de renina plasmática elevada, sem relação mecânica direta com perda de filtração após IECA.
• –Estenose por displasia fibromuscular vs. aterosclerose: mulher jovem com sopro abdominal e imagem em "colar de contas" (displasia) versus homem idoso com fatores de risco cardiovascular múltiplos (aterosclerose).