Mulher, 29 anos, em uso de anticoncepcional oral combinado, realizou ultrassonografia abdominal devido à dor em quadrante superior direito do abdome, que então evidenciou imagem arredondada única, 2,0 x 3,3 cm no lobo caudado do fígado. Tomografia computadorizada confirmou a presença do nódulo heterogêneo, com focos hemorrágicos e realce precoce pelo contraste na fase arterial. O diagnóstico mais provável dessa lesão é:
O hemangioma é a lesão benigna mais comum, mas apresenta realce globular periférico com preenchimento centrípeto progressivo, sendo uma lesão estável e sem focos de hemorragia espontânea.
A hiperplasia nodular focal apresenta captação homogênea e rápida na fase arterial com a clássica cicatriz central estrelada que realça nas fases tardias, sem necrose ou sangramento associados.
O adenoma hepatocelular tem forte correlação com o uso de anticoncepcional oral e apresenta realce precoce arterial com áreas heterogêneas decorrentes de hemorragia ou necrose intratumoral.
Hamartomas biliares (complexos de von Meyenburg) são lesões císticas diminutas (geralmente < 5 mm), múltiplas e assintomáticas, sem padrão de captação arterial hipervascular ou foco hemorrágico.
A esteatose focal se manifesta como área de hipoatenuação tomográfica sem efeito de massa ou distorção vascular e sem realce arterial precoce com hemorragia.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Tumores Hepáticos
O que decide a resposta
"Mulher, 29 anos, em uso de anticoncepcional oral combinado" associado a "nódulo heterogêneo, com focos hemorrágicos e realce precoce pelo contraste na fase arterial".
A combinação de uso de estrogênio exógeno com lesão hepática hipervascular arterial contendo focos de hemorragia intratumoral fecha o diagnóstico de adenoma hepático.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma mulher jovem com lesão hepática sólida hipervascular na fase arterial da tomografia computadorizada. O diferencial entre os três principais tumores hepáticos benignos define o caso:
O hemangioma é o mais comum, mas seu padrão tomográfico característico é o realce globular nodular periférico com preenchimento centrípeto progressivo na fase portal/tardia, sem focos hemorrágicos típicos.
A hiperplasia nodular focal (HNF) também surge em mulheres jovens e capta contraste avidamente na fase arterial, porém apresenta parênquima homogêneo e a clássica cicatriz central estrelada com realce tardio, praticamente sem propensão a sangramentos.
O adenoma hepatocelular é intimamente associado ao uso prolongado de anticoncepcionais orais e esteroides anabolizantes. Por ser composto por vasos anômalos de parede fina e sem tríades portais, tem alto risco de necrose central e hemorragia intratumoral espontânea, o que confere o aspecto heterogêneo na tomografia e explica a dor abdominal da nossa paciente.
Por que acontece
O adenoma é uma proliferação monoclonal de hepatócitos alimentada exclusivamente por ramos arteriais anômalos e desprovida de ductos biliares e veias centrolobulares normais. A exposição contínua ao estrogênio promove ectasia vascular e crescimento tumoral, predispondo à isquemia, necrose e sangramento espontâneo sob a alta pressão do fluxo arterial.
Conduta
A primeira conduta obrigatória é a suspensão imediata do anticoncepcional oral.
Para adenomas menores que 5 cm em mulheres assintomáticas (ou após resolução da dor aguda), o acompanhamento com imagem a cada 6 meses após a parada do hormônio é a conduta inicial recomendada pelas diretrizes da EASL (European Association for the Study of the Liver).
A ressecção cirúrgica está indicada se a lesão mantiver diâmetro ≥ 5 cm após a suspensão do ACO, se for sintomática persistente, em pacientes do sexo masculino (maior risco de malignização) ou se houver subtipo mutado para beta-catenina.
O que NÃO fazer: punção-biópsia percutânea de rotina para lesões com diagnóstico clínico-radiológico claro, pelo elevado risco de sangramento intraperitoneal.
Como isso cai nas provas
As questões costumam colocar os tumores hepáticos benignos lado a lado, cobrando a diferenciação pelos padrões tomográficos e fatores de risco. Três confusões clássicas:
- –Hiperplasia Nodular Focal (HNF): o discriminador é a cicatriz estrelada central com realce tardio e lesão homogênea sem sangramento.
- –Hemangioma cavernoso: o discriminador é o realce nodular periférico descontínuo com preenchimento centrípeto lento.
- –Hepatocarcinoma (HCC): o discriminador é a presença de cirrose hepática subjacente e o fenômeno de washout precoce (lavagem na fase venosa/tardia), além de elevação de alfa-fetoproteína.
Para memorizar
- –Mulher jovem + ACO + hipervascularização arterial com hemorragia = Adenoma hepático
- –Realce periférico nodular + preenchimento centrípeto = Hemangioma
- –Realce arterial intenso e homogêneo + cicatriz central estrelada = Hiperplasia Nodular Focal (HNF)
- –Primeira medida no adenoma: suspender anticoncepcional/estrogênio
- –Cirurgia no adenoma: indicada se diâmetro ≥ 5 cm, sexo masculino, sintomático ou subtipo beta-catenina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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