O que decide a resposta

A combinação de "dor abdominal, vômitos e parada na eliminação de fezes há 3 dias" com o histórico de "Apendicectomia prévia aos 18 anos". A principal causa de obstrução mecânica de intestino delgado são as bridas (aderências pós-operatórias), responsáveis por mais de 60% dos casos de abdome agudo obstrutivo em pacientes com cirurgia abdominal prévia.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem o quadro clássico do abdome agudo obstrutivo mecânico: dor em cólica, distensão, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes. A cicatriz cirúrgica de uma apendicectomia antiga aponta diretamente para o mecanismo: brida no intestino delgado.

No diagnóstico diferencial da imagem:

• –Obstrução colônica (neoplasia ou volvo): mostraria distensão periférica em moldura, com haustrações espaçadas. O volvo de sigmoide produziria o clássico sinal do grão de café (ou "U invertido"), incompatível com o acometimento primário de delgado.
• –Fecaloma / impactação fecal: causaria retenção baixa, mas o enunciado informa expressamente que o toque retal não identificou alterações.
• –Íleo adinâmico ou pseudo-obstrução (síndrome de Ogilvie): cursaria com distensão gasosa difusa acometendo tanto delgado quanto cólon e reto, sem ponto de transição mecânico.

Portanto, o achado radiológico esperado é o padrão típico de delgado: alças dilatadas centrais com empilhamento de moedas e níveis hidroaéreos.

Por que acontece

A oclusão da luz do delgado por uma brida causa acúmulo retrógrado de secreções entéricas e ar deglutido. As pregas circulares (valvulae conniventes) do delgado atravessam toda a circunferência da luz intestinal, projetando na radiografia linhas finas e paralelas que vão de uma parede à outra — o clássico empilhamento de moedas. Em ortostase, a interface ar-líquido nas alças distendidas forma múltiplos níveis hidroaéreos dispostos em escada no centro do abdome.

Conduta

A abordagem inicial na obstrução não complicada (sem sinais de isquemia ou peritonite) baseia-se no tratamento conservador:

• –Jejum oral estrito;
• –Descompressão gástrica com sonda nasogástrica (SNG) calibrosa em sifonagem;
• –Hidratação venosa vigorosa com cristaloides (Ringer lactato ou SF 0,9%) e correção de distúrbios hidroeletrolíticos (especialmente hipocalemia e alcalose metabólica hipoclorêmica);
• –Observação e reavaliação seriada por 48 a 72 horas (o uso de contraste hidrossolúvel como o Gastrografin tem valor diagnóstico e terapêutico).

A laparotomia/laparoscopia exploradora imediata fica reservada para sinais de sofrimento de alça (febre, taquicardia desproporcional, leucocitose com desvio, dor contínua intensa, acidose lática ou peritonismo) ou falha do manejo clínico após 72 horas.

O que NÃO fazer: prescrever procinéticos (como metoclopramida) ou laxantes, pois aumentam a pressão intraluminal a montante da barreira mecânica e elevam o risco de perfuração.

Como isso cai nas provas

A diferenciação dos padrões radiológicos de obstrução intestinal é tema recorrente. Os discriminadores anatômicos definem a resposta:

• –Obstrução de delgado vs. Obstrução colônica: o delgado é central, tem pregas que cruzam toda a luz (empilhamento de moedas) e diâmetro patológico se `> 3 cm`; o cólon é periférico (em moldura), tem haustrações que não cruzam toda a parede e diâmetro normal até `6 cm` (ceco até `9 cm`).
• –Obstrução de delgado por brida vs. Volvo de sigmoide: o volvo forma a alça desproporcionalmente dilatada em formato de "U invertido" ou "grão de café" apontando para o hipocôndrio direito, habitualmente em idosos institucionalizados ou com megacólon chagásico.
• –Obstrução mecânica vs. Íleo adinâmico: a obstrução mecânica tem ponto de transição com cólon/reto desprovidos de gás; o íleo adinâmico apresenta gás difuso em delgado, cólon e ampola retal.