O que decide a resposta

"Espirometria deve ser considerada na avaliação de pacientes com mais de 60 anos a serem submetidos a cirurgia de grande porte em andar superior do abdome." O sítio cirúrgico (andar superior do abdome) e o porte cirúrgico são os maiores determinantes isolados de complicação pulmonar pós-operatória, justificando estratificação funcional pulmonar individualizada quando associados a fatores de risco relacionados ao paciente (como idade ≥ 60 anos ou doença cardiopulmonar prévia).

Raciocínio clínico

A avaliação pré-operatória não é um rastreamento indiscriminado de doenças ocultas, mas sim uma ferramenta de estratificação de risco e otimização clínica de condições conhecidas.

Ao analisar a estratificação da ASA (American Society of Anesthesiologists):

• –Paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade física, mas não é incapacitante, corresponde exatamente à definição de ASA III (e não ASA II, que engloba doenças leves e sem limitação funcional).

No risco pulmonar:

• –O sítio operatório no andar superior do abdome ou tórax reduz a capacidade residual funcional (CRF) e a excursão diafragmática pela dor e manipulação visceral. Pacientes com idade ≥ 60 anos candidatos a esses procedimentos têm risco aumentado de complicações pulmonares (atelectasias, pneumonia), tornando a espirometria uma ferramenta a ser considerada para guiar o preparo e a fisioterapia respiratória.

Em asmáticos, a otimização no pré-operatório com corticoides inalatórios ou cursos breves de corticoterapia sistêmica reduz expressivamente a reatividade brônquica e a incidência de broncoespasmo no intraoperatório.

Por que acontece

Incisões no andar superior do abdome causam disfunção do nervo frênico por via reflexa e inibição da tosse e da respiração profunda pela dor pós-operatória. Isso reduz a capacidade residual funcional em até 50%, predispondo ao fechamento de pequenas vias aéreas e à formação de atelectasias nas bases pulmonares.

Conduta

Para avaliação do risco pulmonar pós-operatório (baseada nas diretrizes do American College of Physicians e da SBC/AMB):

• –Solicitar espirometria apenas em pacientes selecionados: portadores de DPOC/asma com sintomas não controlados, cirurgias de ressecção pulmonar ou cirurgias de grande porte em andar superior do abdome/tórax em pacientes com fatores de risco respiratório.
• –Em pacientes asmáticos com sintomas recentes ou VEF₁ reduzido, prescrever prednisona 40 a 60 mg/dia por 3 a 5 dias antes do procedimento eletivo.
• –O que NÃO fazer: solicitar espirometria de rotina ou radiografia de tórax para pacientes assintomáticos submetidos a cirurgias de baixo risco, pois não alteram a conduta nem o desfecho cirúrgico.

Como isso cai nas provas

• –Classificação de ASA: a confusão clássica é entre ASA II (doença sistêmica leve, sem limitação funcional, como DM/HAS controlados) e ASA III (doença sistêmica grave que impõe limitação funcional, mas não é incapacitante).
• –Risco pulmonar vs. risco cardiológico: o determinante número um de risco cardíaco são as condições do paciente (escores de Goldman/Lee), enquanto o determinante número um de complicação pulmonar pós-operatória é o sítio cirúrgico (tórax e andar superior do abdome superam as comorbidades isoladas).