O que decide a resposta

"Ferimento por arma branca, único, na região periumbilical, está hemodinamicamente estável, acordado, lúcido e consciente... não tem defesa ou sinais de irritação peritoneal."

Diante de um trauma abdominal penetrante por arma branca (FAB) em abdome anterior, na ausência de instabilidade hemodinâmica, peritonite ou evisceração, a primeira conduta é a exploração local da ferida sob anestesia local para checar a integridade da aponeurose.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é vítima de FAB em abdome anterior. A tomada de decisão em trauma penetrante segue um algoritmo bem delimitado:

1. Há indicação imediata de cirurgia? Instabilidade hemodinâmica, sinais de irritação peritoneal, evisceração ou empalamento mandam o paciente direto para o centro cirúrgico. Nosso paciente não tem nada disso.

2. A cavidade foi violada? Cerca de um terço dos ferimentos por arma branca em parede anterior não chegam a atravessar a fáscia muscular. Para responder isso na sala de trauma, realizamos a exploração digital e visual da ferida sob anestesia local.

Se a fáscia estiver comprovadamente íntegra, a ferida é suturada e o paciente recebe alta. Se a aponeurose foi violada (ou se houver dúvida), o paciente segue internado para propedêutica armada (laparoscopia/TC) ou exame físico seriado por 24 horas.

O FAST realizado foi negativo, o que afasta grandes volumes de líquido livre, mas o exame tem baixa sensibilidade para lesões de víscera oca e não substitui a avaliação da profundidade do ferimento.

Por que acontece

A parede abdominal anterior possui múltiplas camadas musculoaponeuróticas resistentes que frequentemente barram lâminas de faca, impedindo que atinjam o peritônio parietal. A exploração sob anestesia local serve como um teste mecânico direto: se o folheto aponeurótico anterior não foi rompido, o risco de lesão intra-abdominal é nulo.

Conduta

Conforme as diretrizes do Advanced Trauma Life Support (ATLS 11ª edição, 2025) e da Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado (SBAIT):

• –Realizar antissepsia e anestesia local com lidocaína 1-2% e ampliar a pele se necessário para visualização clara da aponeurose.
• –Aponeurose íntegra: sutura da ferida, atualização da vacina antitetânica e alta com orientações de alarme.
• –Aponeurose violada: internação para exame físico seriado por 24 horas ou prosseguimento com laparoscopia/laparotomia se surgirem dor, febre ou queda de hemoglobina.

O que NÃO fazer: nunca suturar a pele às cegas sem avaliar o plano fascial e nunca solicitar radiografia simples de abdome para "afastar perfuração" neste contexto.

Como isso cai nas provas

As questões de trauma abdominal penetrante cobram a distinção de três cenários fundamentais:

• –FAB em abdome anterior vs. FAB em dorso/flanco: no abdome anterior faz-se exploração local; no dorso/flanco, a musculatura espessa impede a exploração confiável, sendo indicada tomografia computadorizada com triplo contraste.
• –FAB vs. FAF (arma de fogo): o ferimento por arma de fogo quase sempre viola a cavidade e cursa com alta taxa de lesão visceral, indicando laparotomia (ou TC em casos estáveis altamente selecionados), enquanto o FAB permite triagem com exploração local.
• –Estável sem peritonite vs. Estável com peritonite/evisceração: a presença de peritonite ou evisceração manda para laparotomia imediata, dispensando exploração local da ferida.