O que decide a resposta

"Primeiro pós-operatório de cirurgia de colocação de prótese total de quadril". A artroplastia total de quadril (ATQ) é cirurgia ortopédica de altíssimo risco trombogênico e exige profilaxia estendida por 28 a 35 dias (aproximadamente 4 semanas), sendo as drogas de primeira escolha a heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou os anticoagulantes orais diretos (DOACs).

Raciocínio clínico

Cirurgias ortopédicas de grande porte em membros inferiores (quadril e joelho) combinam todos os elementos da tríade de Virchow: lesão endotelial direta por manipulação óssea e venosa, estase prolongada e liberação maciça de fatores teciduais trombogênicos.

Medidas exclusivamente mecânicas (meias elásticas, compressão pneumática intermitente, deambulação) são adjuvantes indispensáveis, mas NUNCA suficientes como monoterapia quando não há contraindicação formal a fármacos.

A warfarina requer dias para atingir faixa terapêutica (INR entre 2 e 3) e monitorização frequente, sendo inferior em praticidade e perfil de segurança imediato em relação aos DOACs (como rivaroxabana ou apixabana) e à HBPM (enoxaparina). A heparina não fracionada (HNF) por apenas 7 dias peca tanto pela via e posologia (múltiplas picadas ao dia) quanto pelo tempo insuficiente para o risco da ATQ.

Por que acontece

A manipulação da cavidade medular do fêmur e a rotação extrema do membro durante a colocação da prótese causam estiramento, microtrauma e oclusão transitória da veia femoral. O risco de trombose venosa profunda permanece elevado por semanas após a alta hospitalar, justificando o tempo prolongado de anticoagulação.

Conduta

Diretrizes internacionais (CHEST 2021 e AAOS) e nacionais recomendam farmacoprofilaxia por 28 a 35 dias após artroplastia total de quadril.

As opções preferenciais são:

• –HBPM: Enoxaparina 40 mg via subcutânea 1×/dia (iniciada 12 h antes ou 12-24 h após o término do procedimento);
• –DOACs: Rivaroxabana 10 mg VO 1×/dia, Apixabana 2,5 mg VO 2×/dia ou Dabigatrana 220 mg VO 1×/dia (iniciados 6-10 h após o procedimento).

O que NÃO fazer: não utilizar filtro de veia cava profilático (reservado apenas para quem tem contraindicação absoluta e formal à anticoagulação) e não suspender a quimioprofilaxia na alta hospitalar (7 a 10 dias é a duração para joelho, não para quadril).

Como isso cai nas provas

O tema de profilaxia de TVP em cirurgia ortopédica é cobrado em detalhes de conduta e tempo de duração. Duas confusões recorrentes com discriminadores claros:

• –Artroplastia de Joelho (ATJ) vs. Artroplastia de Quadril (ATQ): na prótese de joelho, o tempo mínimo recomendado de profilaxia é de 10 a 14 dias; na prótese de quadril, o tempo mandatório é estendido para 28 a 35 dias (~4 semanas).
• –Contraindicação a anticoagulante vs. Paciente sem contraindicação: o método mecânico isolado ou filtro de veia cava só é a resposta correta se o enunciado relatar sangramento ativo grave, coagulopatia severa ou plaquetopenia crítica (< 50.000/mm³).