O que decide a resposta

"São causas de tosse crônica, EXCETO:" — a resposta é direta: o uso de losartana (um bloqueador do receptor de angiotensina II - BRA) não causa tosse, pois não interfere no metabolismo da bradicinina. Quem causa tosse crônica como efeito adverso clássico são os inibidores da ECA (iECA), como enalapril e captopril.

Raciocínio clínico

A tosse crônica é definida clinicamente como aquela com duração > 8 semanas em adultos.

Mais de 90% dos casos em pacientes não fumantes, com radiografia de tórax normal e que não usam iECA, decorrem da tríade clássica:

1. Síndrome da tosse das vias aéreas superiores (antigo gotejamento pós-nasal, associado a rinossinusites e rinites);

2. Asma brônquica (incluindo a variante tosse);

3. Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).

O tabagismo é causa frequente isolada (por bronquite crônica ou irritação direta). Ao avaliar medicações, os iECA provocam tosse seca em 5% a 20% dos usuários. Quando isso ocorre, a conduta de escolha é trocar o iECA justamente por um BRA (como a losartana), que não induz o acúmulo de mediadores inflamatórios nas vias aéreas.

Por que acontece

A enzima conversora de angiotensina (ECA) também é responsável pela degradação da bradicinina e da substância P. Ao inibir a ECA, essas substâncias pró-inflamatórias se acumulam na árvore brônquica, estimulando fibras C vagais e deflagrando o reflexo da tosse.

Os BRAs atuam bloqueando diretamente o receptor AT₁ da angiotensina II, sem interferir na degradação da bradicinina, sendo desprovidos desse efeito adverso.

Conduta

Na investigação de tosse crônica (> 8 semanas) em adultos:

• –Suspender iECA, se em uso (trocar por BRA, como losartana 50 mg/dia, se houver indicação de bloqueio do SRAA);
• –Solicitar radiografia de tórax e afastar tabagismo ativo;
• –Investigar e tratar sequencial ou concomitantemente a tríade mais comum: corticoide nasal/anti-histamínico (para vias aéreas superiores), broncodilatador/corticoide inalatório (para asma) e inibidor de bomba de prótons em dose dobrada por 8 a 12 semanas (para DRGE).

Como isso cai nas provas

A tosse crônica costuma ser cobrada por sua etiologia clássica ou pelo manejo medicamentoso em hipertensos. Fique atento aos discriminadores:

• –iECA vs. BRA: o discriminador é o alvo farmacológico. Se o enunciado trouxer enalapril ou captopril, a tosse é efeito adverso provável; se trouxer losartana, valsartana ou candesartana, o fármaco é neutro para tosse e serve como tratamento substitutivo.
• –Asma vs. DRGE como causa de tosse: a asma variante tosse apresenta broncoprovocação positiva (ou resposta ao broncodilatador) e piora com alérgenos/exercício, enquanto a tosse por DRGE piora no decúbito e pode ocorrer sem sintomas dispépticos ("refluxo oculto").