O que decide a resposta

"A cefaleia holocraniana leve ou moderada, sem náuseas, podendo estar associada à fotofobia que não piora com a atividade". A combinação de dor bilateral (holocraniana), de intensidade leve a moderada, sem sintomas autonômicos ou náuseas e que não piora com esforço físico habitual preenche com precisão cirúrgica os critérios diagnósticos da International Classification of Headache Disorders (ICHD-3) para cefaleia do tipo tensional.

Raciocínio clínico

O diagnóstico das cefaleias primárias depende do padrão fenomenológico da dor:

Na cefaleia tensional, o padrão típico é de dor em aperto ou pressão, holocraniana/bilateral, de leve a moderada intensidade, sem náuseas ou vômitos. A ICHD-3 permite no máximo um dos dois sintomas associados: fotofobia ou fonofobia, mas nunca ambos, e a dor não sofre piora com a atividade física rotineira (como caminhar ou subir escadas).

Diferenciais primários imediatos:

• –Migrânea (Enxaqueca): costuma ser unilateral, de caráter pulsátil, moderada a grave, que piora com atividade física rotineira e cursa classicamente com náuseas/vômitos associados a fotofobia E fonofobia.
• –Cefaleia em salvas (Cluster headache): dor estritamente unilateral, orbitária/temporal, de intensidade excruciante, acompanhada de sintomas autonômicos ipsilaterais (lacrimejamento, rinorreia, miose, ptose) e inquietação motora.
• –Neuralgia do trigêmeo: dor em choques/paroxismos lancinantes de curtíssima duração (segundos a minutos) em um ou mais ramos do V par craniano, desencadeada por estímulos táteis leves (zonas de gatilho).

Por que acontece

A fisiopatologia da cefaleia tensional envolve a sensibilização de vias nociceptivas centrais e periféricas, com tensão miofascial pericraniana aumentada, sem o componente de vasodilatação neurogênica e hiperativação trigeminovascular intensa que caracteriza o caráter pulsátil e as náuseas da migrânea.

Conduta

Para o tratamento da crise aguda (Sociedade Brasileira de Cefaleia / American Headache Society):

• –Analgésicos simples (dipirona 1 g via oral ou paracetamol 1.000 mg VO) ou AINEs (ibuprofeno 400-800 mg VO ou naproxeno 500 mg VO) logo no início dos sintomas.

Para o tratamento profilático (indicado em casos frequentes ou crônicos, geralmente com crises em `≥ 15 dias/mês`):

• –Amitriptilina (10 a 75 mg/dia VO ao deitar) como primeira linha de escolha.

O que NÃO fazer: evitar o uso excessivo de analgésicos combinados com opioides ou cafeína (`≥ 10-15 dias/mês`), pois induzem cefaleia por uso excessivo de medicamentos. Não há indicação de triptanos na cefaleia tensional pura.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado como reconhecimento direto de critérios diagnósticos da ICHD-3 em casos clínicos. As principais confusões ocorrem entre as cefaleias primárias e os sinais de alarme:

• –Enxaqueca (Migrânea): discriminador: presença de náuseas/vômitos, caráter pulsátil, piora com esforço físico e presença concomitante de fotofobia e fonofobia.
• –Cefaleia por uso excessivo de analgésicos: discriminador: dor diária ou quase diária (`≥ 15 dias/mês`) com histórico de consumo de analgésicos simples em `≥ 15 dias/mês` ou combinados/triptanos em `≥ 10 dias/mês` por mais de 3 meses.
• –Cefaleias secundárias com sinais de alarme (Red Flags): discriminador: presença dos critérios do mnemônico SNOOP (início súbito/trovoada, início recente após os 50 anos, febre, déficit neurológico focal ou imunossupressão).