O que decide a resposta

"Em P1 com fármacos, a não maleficência tem certa proeminência em relação à beneficência, pois seus benefícios potenciais são futuros e para um reduzido número de pessoas, enquanto todos os que as recebem são submetidos aos riscos de seus danos."

Para indicar uma intervenção farmacológica populacional preventiva, a exigência científica e ética máxima é demonstrar causalidade inequívoca de eficácia e quantificar eventos adversos. O padrão metodológico primário para avaliar intervenções terapêuticas ou preventivas é o ensaio clínico randomizado (e suas revisões sistemáticas), capaz de balancear variáveis de confusão antes da aplicação em larga escala.

Raciocínio clínico

A prescrição preventiva para indivíduos assintomáticos ou com quadros leves impõe uma responsabilidade ética estrita: não submeter a coletividade ao risco de danos iatrogênicos sem benefício comprovado.

No desenho epidemiológico, a hierarquia de evidências define a escolha da ferramenta para cada pergunta:

A opinião de especialistas e a experiência clínica individual ocupam a base da pirâmide metodológica, apresentando elevado risco de vieses cognitivos e ausência de grupo-controle.

Estudos observacionais (como coorte e caso-controle) são valiosos para rastrear fatores de risco, etiologia e história natural de doenças, mas são vulneráveis ao viés de confusão (especialmente o viés de indicação). Por essa razão, não constituem o desenho de escolha para aferir a eficácia e a segurança de intervenções medicamentosas.

O ensaio clínico randomizado (ECR) é o único delineamento experimental primário capaz de distribuir fatores de confusão (conhecidos e desconhecidos) igualmente entre os braços por meio da alocação aleatória. Por isso, ele e as revisões sistemáticas representam a base indispensável para respaldar condutas preventivas com fármacos.

Por que acontece

A randomização neutraliza vieses de seleção e fatores de confusão basais, permitindo isolar a intervenção como única causa das diferenças observadas. Quando associada ao mascaramento (duplo-cego), afere objetivamente a taxa de eventos clínicos favoráveis versus danos iatrogênicos em comparação direta a placebo ou ao tratamento padrão.

Conduta

A adoção de medidas preventivas ou terapêuticas no Sistema Único de Saúde requer a chancela da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), que exige evidência de alta certeza metodológica segundo o sistema GRADE, primordialmente alicerçada em ensaios clínicos randomizados multicêntricos e revisões sistemáticas com metanálise.

Não prescrever fármacos preventivos ou de fase precoce fundamentando-se exclusivamente em plausibilidade biológica in vitro ou em estudos observacionais retrospectivos, que frequentemente superestimam benefícios e subnotificam toxicidade.

Como isso cai nas provas

• –Estudo de coorte e ensaio clínico randomizado: a coorte parte da exposição para o desfecho, sendo a melhor opção observacional para prognóstico, incidência e fatores de risco, mas quem avalia eficácia e segurança de intervenção farmacológica com controle de viés é o ensaio clínico randomizado.
• –Estudo de caso-controle e ensaio clínico randomizado: o caso-controle parte do desfecho (doentes vs não doentes) para investigar retrospectivamente exposições passadas, sendo útil para desfechos raros ou de longa latência, e nunca para demonstrar eficácia terapêutica de um fármaco.