O que decide a resposta

"A avaliação da gravidade da doença hepática deve ser realizada preferencialmente de forma não invasiva, a partir de uma combinação de testes bioquímicos hepáticos, como o NAFLD Fibrosis Score ou FIB-4 com elastografia hepática". A estratificação de risco na esteatose hepática metabólica não depende do grau de gordura ao ultrassom, mas sim do estágio de fibrose, avaliado inicialmente por escores séricos não invasivos e confirmado por elastografia.

Raciocínio clínico

Diante de uma paciente com síndrome metabólica (obesidade, diabetes tipo 2, hipertensão e dislipidemia) e esteatose ao ultrassom, o diagnóstico presuntivo é de doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (antiga DHGNA / atual MASLD). No entanto, o achado de esteatose exige afastar etiologias concomitantes: sorologias para hepatites B e C, perfil de ferro e autoanticorpos continuam obrigatórios para afastar causas secundárias de dano hepático.

Definida a presença de esteatose, o determinante prognóstico fundamental é a fibrose hepática, e não o acúmulo de gordura. O grau de esteatose ao ultrassom (grau 1, 2 ou 3) reflete apenas a intensidade da infiltração lipídica, sem correlação direta com inflamação ou progressão para cirrose.

Para definir quem necessita de acompanhamento especializado ou biópsia, o algoritmo padrão adota uma abordagem em duas etapas: primeiro calcula-se um teste sanguíneo simples (como o FIB-4 ou o NAFLD Fibrosis Score); pacientes com risco intermediário ou alto seguem para métodos de imagem não invasivos, como a elastografia hepática.

Por que acontece

A resistência à insulina promove lipólise aumentada no tecido adiposo e maior aporte de ácidos graxos livres ao fígado, gerando esteatose. A lipotoxicidade subsequente deflagra estresse oxidativo e ativação das células estreladas hepáticas, responsáveis pela síntese de colágeno e instalação da fibrose progressiva, que é o real preditor de morbimortalidade cardiovascular e hepática.

Conduta

Calcular o FIB-4 na atenção primária utilizando idade, plaquetas, AST e ALT; se o escore for `< 1,30` (baixo risco), a paciente pode ser mantida com modificação de estilo de vida e controle metabólico na UBS, conforme o consenso da Sociedade Brasileira de Hepatologia e da AASLD 2023. Caso o FIB-4 resulte `≥ 1,30`, deve-se realizar elastografia hepática transitória (FibroScan) ou elastografia por ultrassom.

Manter a metformina e a rosuvastatina. A elevação leve de aminotransferases (inferior a 3 vezes o limite superior da normalidade) não contraindica estatinas, fármacos que inclusive reduzem a mortalidade cardiovascular — principal causa de morte nesses pacientes. Não suspender o tratamento hipolipemiante por medo infundado de hepatotoxicidade.

Como isso cai nas provas

O tema costuma gerar confusão no manejo farmacológico e na avaliação de gravidade:

• –Suspensão de estatinas por transaminases elevadas: estatinas são seguras na esteatose e reduzem risco cardiovascular; só há contraindicação em insuficiência hepática aguda ou elevação de ALT/AST `> 3 vezes` o valor de referência com sintomas clínicos.
• –Grau da esteatose no ultrassom versus gravidade: esteatose grau 2 ou 3 apenas mostra proporção de hepatócitos acometidos, enquanto a gravidade é dada pelo grau de fibrose hepática (F0 a F4).
• –Biópsia hepática precoce: a biópsia é o padrão-ouro histológico, mas foi deslocada para casos de exceção (dúvida diagnóstica ou discordância entre métodos não invasivos); o algoritmo moderno prioriza escores séricos e elastografia.