O que decide a resposta

A conjunção de "queda de cerca de 80 cm de altura, há 20 minutos" com "escala de coma de Glasgow 15" e "apenas pequeno hematoma" frontal define a conduta. Pela regra de predição clínica validada do PECARN para menores de 2 anos, a queda de 80 cm não atinge o limiar de mecanismo grave (> 90 cm ou 3 pés) e o hematoma em região puramente frontal é classificado como de baixo risco de lesão cerebral traumática clinicamente importante (ciTBI < 0,02%).

Como se passaram apenas 20 minutos do evento, liberar a criança de imediato é inadequado: a conduta padrão é a observação clínica seriada, sem tomografia de crânio de entrada.

Raciocínio clínico

Na avaliação de traumatismo cranioencefálico leve em lactentes e crianças menores de 2 anos, a estratificação de risco orienta a necessidade de tomografia computadorizada para evitar radiação ionizante desnecessária.

Pelo algoritmo do PECARN, dividimos os pacientes em três categorias:

• –Alto risco (TC indicada imediatamente): Glasgow < 15, sinais de fratura com afundamento ou palpação sugestiva, e alteração do estado mental (irritabilidade importante, sonolência patológica, respostas lentas).
• –Risco intermediário (observação clínica versus TC conforme julgamento conjunto): perda de consciência ≥ 5 segundos, mecanismo de trauma grave (queda > 90 cm, atropelamento, capotamento), hematoma de couro cabeludo não frontal (occipital, parietal ou temporal) e relato dos pais de que a criança não está agindo normalmente.
• –Baixo risco (risco de lesão importante < 0,02%, não fazer TC de rotina): Glasgow 15, sem sinais de fratura, hematoma frontal isolado, sem perda de consciência e mecanismo não grave.

Nosso paciente preenche todos os critérios de baixo risco: tem Glasgow 15, hematoma restrito à região frontal, ausência de sinais de fratura de base ou calota craniana e altura de queda de 80 cm (abaixo do corte de 90 cm). A sonolência relatada ocorreu imediatamente após o choro intenso e foi transitória, encontrando-se a criança reativa e com exame normal. A liberação imediata, contudo, é incorreta porque hematomas intracranianos podem ter período de latência clínica inicial, exigindo um tempo mínimo de observação no serviço.

Por que acontece

Em menores de 2 anos, a tábua óssea é mais complacente e deformável; a região frontal tem maior espessura óssea e menor proximidade com grandes ramos arteriais meníngeos em comparação às regiões parietal e temporal. Por essa razão, hematomas subgaleais isolados na fronte carregam risco substancialmente menor de fratura subjacente e de hemorragia intracraniana do que hematomas parietais ou temporais.

Conduta

A conduta recomendada pelas diretrizes da Academia Americana de Pediatria (AAP) e pelo consenso PECARN é a observação clínica por 4 a 6 horas a partir do momento do trauma, com reavaliações neurológicas periódicas.

A tomografia de crânio imediata não está indicada neste momento, pois submeteria o lactente aos riscos da radiação sem benefício comprovado. A imagem fica reservada para casos em que houver piora neurológica durante a observação, surgimento de vômitos incoercíveis, rebaixamento do nível de consciência ou convulsão. Não medicar com sedativos que interfiram na avaliação do estado de alerta.

Como isso cai nas provas

Hematoma frontal versus hematoma têmporo-parietal: o frontal isolado pontua como baixo risco no PECARN; o hematoma não frontal (especialmente temporal ou parietal) coloca o lactente na faixa de risco intermediário, autorizando tomografia ou observação ativa.

Altura da queda em lactentes versus maiores de 2 anos: o limiar de mecanismo grave para menores de 2 anos é queda > 90 cm (3 pés); para crianças de 2 anos ou mais, o corte de altura sobe para > 1,5 metro (5 pés).

Maus-tratos e violência: fraturas de crânio complexas, lesões sem compatibilidade com a história relatada ou hematomas múltiplos em diferentes estágios de evolução exigem notificação imediata ao Conselho Tutelar e investigação complementar com fundo de olho, o que não se aplica à queda descrita com narrativa e exame perfeitamente concordantes.