O que decide a resposta

"Está indicado que em 4-6 meses seja dada continuidade na investigação". O intervalo obrigatório de 4 a 6 meses após o episódio agudo de infecção urinária febril define a indicação da cintilografia renal com DMSA, que é o exame padrão-ouro para detectar cicatriz renal definitiva.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um lactente jovem com pielonefrite bacteriana confirmada e ultrassonografia renal normal. Diante de ITU febril nessa faixa etária, a investigação visa rastrear malformações anatômicas e identificar dano ao parênquima renal.

A uretrocistografia miccional avalia a presença e o grau de refluxo vesicoureteral. Quando indicada, pode ser realizada logo após a cura clínica e esterilização da urina, não exigindo a espera de meses.

A cintilografia com ácido dimercaptossuccínico marcado com tecnécio-99m (DMSA) avalia a massa tubular funcionante. Se realizada na fase aguda, ela detecta áreas de hipocaptação compatíveis com pielonefrite aguda. Quando o objetivo é avaliar a presença de dano permanente e formação de cicatrizes corticais, o exame deve ser agendado para 4 a 6 meses depois do quadro infeccioso.

O urograma excretor é um exame em desuso na infância pelo risco de nefrotoxicidade do contraste iodado e pela carga de radiação, além de ter menor sensibilidade cortical que a cintilografia. A tomografia computadorizada tem papel restrito a complicações agudas (como abscessos não visualizados ao ultrassom) e não tem lugar no seguimento eletivo.

Por que acontece

Na fase aguda da infecção, o infiltrado inflamatório e o edema local causam isquemia tecidual e reduzem temporariamente a captação tubular do radiofármaco, gerando áreas de hipocaptação transitórias.

Aguardar de 4 a 6 meses assegura que o parênquima já se recuperou do insulto infeccioso agudo; dessa forma, qualquer defeito de captação que persista traduz fibrose e retração cortical permanentes (cicatriz renal).

Conduta

Acompanhamento ambulatorial com realização de cintilografia renal com DMSA em 4 a 6 meses, conforme as diretrizes do Departamento de Nefrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP), para documentação de lesão parenquimatosa residual.

Não realizar tomografia computadorizada ou urografia excretora para vigilância ambulatorial de cicatrizes, devido à elevada carga de radiação ionizante e à inferioridade diagnóstica na avaliação do córtex renal frente ao DMSA.

Como isso cai nas provas

• –Cintilografia com DMSA versus Cintilografia com DTPA: o DMSA fixa no túbulo contorcido proximal e avalia morfologia cortical e cicatrizes; o DTPA é eliminado por filtração glomerular e avalia dinâmica excretora e obstrução de via urinária.
• –Cintilografia com DMSA tardia versus Uretrocistografia miccional: o DMSA tardio exige intervalo de 4 a 6 meses para confirmar fibrose madura; a uretrocistografia busca refluxo e pode ser agendada assim que a urina estiver estéril.