O que decide a resposta

"Tratada no último mês de gravidez com penicilina benzatina 2.400.000 UI IM, dose repetida em 15 dias" e "VDRL é positivo. Você conclui ser um caso de sífilis congênita sem neurossífilis." A mãe foi inadequadamente tratada (terapia finalizada < 30 dias antes do parto e intervalo entre doses superior a 9-14 dias), e o recém-nascido tem sorologia reagente. O tratamento da sífilis congênita comprovada exige penicilina parenteral por 10 dias.

Raciocínio clínico

Toda abordagem neonatal da sífilis começa pela adequação do tratamento materno. Para a mãe ser considerada adequadamente tratada, exige-se penicilina benzatina na dose correta para o estágio da infecção, com intervalo de 7 dias entre as aplicações (tolerando-se até 9 ou 14 dias conforme o protocolo) e com a última dose aplicada pelo menos 30 dias antes do parto. Aqui, o tratamento ocorreu no último mês de gestação e com intervalo de 15 dias, caracterizando tratamento materno inadequado.

Diante do tratamento materno inadequado e do recém-nascido com VDRL reagente, a investigação completa é obrigatória (hemograma, radiografia de ossos longos e punção lombar).

Mesmo com liquor, ossos e hemograma normais, a presença do teste não treponêmico positivo em filho de mãe inadequadamente tratada define o diagnóstico de sífilis congênita. O esquema preconizado requer 10 dias de antibioticoterapia bactericida eficaz em sistema nervoso central ou tecidos profundos: penicilina potássica cristalina intravenosa por 10 dias (ou penicilina procaína intramuscular por 10 dias).

Por que acontece

O Treponema pallidum dissemina-se por via hematogênica transplacentária e pode invadir o sistema nervoso central do concepto de forma subclínica precocemente. A penicilina benzatina atinge níveis liquóricos desprezíveis, sendo incapaz de erradicar espiroquetas no SNC; por isso, a sífilis congênita confirmada ou provável exige formulações que penetrem os tecidos ou atinjam picos séricos bactericidas por tempo suficiente (10 dias), como a cristalina ou a procaína.

Conduta

Penicilina potássica/cristalina na dose de 50.000 UI/kg/dose intravenosa a cada 12 horas nos primeiros 7 dias de vida e a cada 8 horas a partir do 8º dia, totalizando 10 dias de tratamento, de acordo com o PCDT para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde 2022).

Como alternativa aceita na ausência de neurossífilis confirmada, pode-se empregar penicilina procaína 50.000 UI/kg/dose intramuscular uma vez ao dia por 10 dias.

Não utilizar penicilina benzatina neste cenário: a dose única intramuscular é reservada exclusivamente para o recém-nascido assintomático, com todos os exames normais (incluindo VDRL não reagente), cuja mãe foi tratada inadequadamente ou não tratada. Se houver interrupção do tratamento por mais de 24 horas, o ciclo de 10 dias deve ser reiniciado do zero.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação entre recém-nascido exposto à sífilis versus sífilis congênita confirmada:

• –Recém-nascido apenas exposto (mãe tratada adequadamente, criança assintomática e VDRL negativo ou menor que o materno): conduta é apenas seguimento clínico e sorológico, sem antibiótico.
• –Criança de mãe inadequadamente tratada, mas com investigação 100% normal (VDRL não reagente, liquor e ossos normais): indicação de penicilina benzatina dose única (50.000 UI/kg IM). Se o VDRL for positivo, o tratamento muda para cristalina ou procaína por 10 dias.
• –Sepse neonatal precoce bacteriana: cursa com desconforto respiratório e instabilidade hemodinâmica nas primeiras 48-72h, com necessidade de ampicilina + gentamicina, enquanto a sífilis congênita pode ser oligossintomática ao nascimento com alterações radiológicas e sorológicas específicas.