O que decide a resposta

"Tanto nas paradas cardíacas com ritmos chocáveis quanto naquelas com ritmos não chocáveis, há a possibilidade de uma causa reversível estar impedindo o êxito da ressuscitação." A investigação ativa dos 5 Hs e 5 Ts é mandatória em qualquer parada cardiorrespiratória (PCR) pediátrica, independentemente do traçado eletrocardiográfico, porque a maioria das paradas na infância decorre de hipóxia ou choque que evoluem para falência secundária do miocárdio.

Raciocínio clínico

A abordagem da PCR pediátrica é estruturada no suporte básico de alta qualidade e no suporte avançado de vida imediato.

Ao analisar o ritmo:

• –Ritmos chocáveis: fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso (TVSP). Taquicardia supraventricular (TSV) não é ritmo de parada cardiorrespiratória (quando gera instabilidade com pulso palpável, a conduta é cardioversão sincronizada, e não desfibrilação).
• –Ritmos não chocáveis: assistolia e atividade elétrica sem pulso (AESP).

Amiodarona e lidocaína são antiarrítmicos indicados exclusivamente para FV/TVSP refratárias ao segundo choque, sem nenhum papel na assistolia ou na AESP.

A frequência das compressões torácicas deve ser de 100 a 120 por minuto (e não até 140). Quanto à via aérea avançada na criança, a frequência ventilatória recomendada é de 20 a 30 ventilações por minuto (1 ventilação a cada 2 a 3 segundos), bem diferente das 10 ventilações por minuto preconizadas para o adulto.

Por que acontece

Ao contrário do adulto, em que o evento coronariano agudo primário predomina, na pediatria a PCR é quase sempre o estágio final de hipoxemia tecidual grave e acidose metabólica decorrentes de insuficiência respiratória ou choque distributivo/hipovolêmico. Identificar e reverter o gatilho sistêmico subjacente (hipóxia, hipovolemia, hipotermia, acidose) é o único mecanismo capaz de restaurar e sustentar a circulação espontânea.

Conduta

Iniciar RCP com compressões de alta qualidade na frequência de 100 a 120/min, com profundidade de pelo menos um terço do diâmetro anteroposterior do tórax (cerca de 4 cm em lactentes e 5 cm em crianças).

Em via aérea não avançada, manter a relação de 15 compressões para 2 ventilações quando houver dois socorristas (ou 30:2 com socorrista único). Com tubo traqueal instalado, aplicar compressões contínuas e 1 ventilação a cada 2 a 3 segundos (20 a 30 por minuto), conforme a diretriz da American Heart Association (AHA).

Se o ritmo for chocável (FV/TVSP), aplicar o primeiro choque com 2 J/kg, reiniciar compressões imediatamente por 2 minutos, progredir para 4 J/kg no segundo choque e considerar adrenalina (0,01 mg/kg IV/IO) após o segundo choque e amiodarona (5 mg/kg) ou lidocaína (1 mg/kg) após o terceiro choque. Se não chocável, administrar epinefrina 0,01 mg/kg o mais rápido possível e pesquisar ativamente os 5 Hs e 5 Ts durante todo o ciclo.

Como isso cai nas provas

• –Ritmo chocável versus não chocável: a confusão ocorre ao incluir a taquicardia supraventricular (TSV) entre os ritmos de PCR. TSV tem pulso e recebe cardioversão sincronizada com 0,5 a 1 J/kg; os ritmos chocáveis de PCR são estritamente FV e TVSP, abordados com desfibrilação (não sincronizada) a 2 J/kg.
• –Frequência ventilatória com tubo traqueal: confunde-se a frequência do adulto (10 ventilações/minuto, ou 1 a cada 6 segundos) com a pediátrica, que exige 20 a 30 ventilações/minuto (1 a cada 2 a 3 segundos).
• –Parada respiratória versus choque séptico descompensado: em quadros de sepse grave na infância com bradicardia e hipotensão refratária, a PCR iminente frequentemente se manifesta por AESP/assistolia com necessidade de ressuscitação volêmica guiada e drogas vasoativas, e não antiarrítmicos.