O que decide a resposta

"Ao exame físico apresenta novo episódio de convulsivo." Diante de uma crise convulsiva em curso na sala de emergência, a prioridade absoluta imediata é interromper a atividade motora com benzodiazepínico, sendo o diazepam endovenoso a opção disponível entre as alternativas.

A glicemia de 90 mg/dl afasta prontamente hipoglicemia (limiar de hipoglicemia neonatal/infantil geralmente definido como `< 60 mg/dl`), dispensando qualquer infusão emergencial de glicose.

Raciocínio clínico

O quadro reúne as características da crise febril típica: idade de 18 meses (faixa esperada de 6 meses a 5 anos), história de febre e pródromos virais, além de antecedente familiar em parente de primeiro grau. Na imensa maioria das vezes, a crise febril cede espontaneamente em menos de 3 a 5 minutos antes mesmo da chegada ao serviço de saúde, exigindo apenas medidas de suporte e investigação do foco infeccioso.

Contudo, este lactente abre uma nova crise diante da equipe médica. Toda convulsão ativa que se prolonga ou se repete sem recuperação plena deve ser abordada pelo algoritmo de crise convulsiva aguda/estado de mal epiléptico: estabilização do ABC e administração de benzodiazepínico de ação rápida na primeira linha.

Dipirona trata febre e gera conforto, mas não aborta crises em andamento nem previne recorrência de crise febril. Fenitoína é droga de segunda linha, indicada apenas se o benzodiazepínico falhar. Antibioticoterapia empírica com ceftriaxona seria discutida diante de suspeita clínica objetiva de meningite ou bacteremia oculta, mas nunca precede a estabilização respiratória e a cessação da crise.

Por que acontece

A crise convulsiva decorre de uma hiperexcitabilidade neuronal síncrona com desbalanço entre estímulos excitatórios (glutamato) e inibitórios (GABA). O diazepam atua como modulador alostérico positivo dos receptores GABA-A, aumentando a condutância dos canais de cloro, o que hiperpolariza a membrana neuronal e encerra a descarga epileptogênica.

Conduta

Garantir vias aéreas, posicionamento lateralizado, oxigênio sob máscara se hipoxemia e acesso venoso, conforme as diretrizes do PALS e consensos de status epiléptico pediátrico.

Se a crise persistir por mais de 5 minutos ou for recorrente na emergência, administrar diazepam 0,2 a 0,3 mg/kg EV (máximo de 5 mg nesta faixa etária), que pode ser repetido em 5 a 10 minutos se necessário. Alternativas de primeira linha equivalentes incluem midazolam (inclusive por via intramuscular se sem acesso venoso) e lorazepam.

Não usar antitérmicos com o objetivo de "abortar a convulsão" ou "proteger o cérebro", pois eles não alteram a dinâmica do limiar convulsógeno na crise febril já instalada.

Como isso cai nas provas

• –Crise febril simples que já cessou vs. Crise convulsiva em atividade: o que separa a conduta é o momento da avaliação. Se o paciente chega pós-ictal e já sem crise, a conduta é observação e antitérmico para conforto; se está ativamente convulsionando, a conduta é benzodiazepínico imediato.
• –Primeira linha vs. Segunda linha no Estado de Mal Epiléptico: o que separa é a resposta terapêutica. A primeira linha são sempre os benzodiazepínicos (diazepam, midazolam, lorazepam); fenitoína, levetiracetam ou fenobarbital só entram a partir dos 10 a 15 minutos de crise persistente refratária.
• –Hipoglicemia sintomática vs. Crise epiléptica com glicemia normal: o que separa é a glicemia capilar. Abaixo de 60 mg/dl administra-se glicose a 10% (não SG 50% em pediatria); acima desse valor, o tratamento foca na terminação medicamentosa da crise.