O que decide a resposta

"Há 5 minutos iniciou lesões avermelhadas e pruriginosas pelo corpo, dor abdominal e vômitos."

O acometimento agudo de pele associado a sintomas gastrointestinais após picada de inseto fecha o diagnóstico de anafilaxia. A conduta imediata e mandatória que salva vidas é a aplicação de adrenalina intramuscular na face anterolateral da coxa.

Raciocínio clínico

A sequência temporal é direta: picada de formiga há 20 minutos seguida de manifestações em múltiplos órgãos (cutâneo e gastrointestinal), além de taquicardia e taquipneia compensatórias. O acometimento concomitante de pele/mucosa com sintomas respiratórios, gastrointestinais ou instabilidade hemodinâmica define anafilaxia.

No diagnóstico diferencial, a urticária aguda isolada se restringe aos achados tegumentares, sem acometimento gastrointestinal, respiratório ou hemodinâmico.

O choque anafilático, por sua vez, exige falência circulatória com hipotensão ou hipoperfusão grave. A paciente é normotensa e tem tempo de enchimento capilar de 2 segundos, o que afasta choque franco no momento da admissão, embora o risco de progressão rápida seja iminente se a adrenalina não for administrada.

Por que acontece

O veneno injetado induz hipersensibilidade imediata tipo I, mediada por IgE ligada a mastócitos e basófilos. A desgranulação em massa libera histamina, triptase e leucotrienos, provocando vasodilatação e permeabilidade vascular na derme (urticária) e contração espástica da musculatura lisa intestinal (dor em cólica e vômitos).

Conduta

Aplicação imediata de adrenalina intramuscular (1:1.000 ou 1 mg/mL) na dose de 0,01 mg/kg (dose máxima de 0,3 mg para crianças e 0,5 mg para adolescentes), aplicada no terço médio da face anterolateral da coxa (músculo vasto lateral), conforme as diretrizes da World Allergy Organization (WAO 2020) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Deve-se manter a paciente em decúbito dorsal com membros inferiores elevados, sob oxigenioterapia e monitorização contínua.

Não se deve perder tempo prescrevendo anti-histamínicos ou corticoides antes da adrenalina, pois eles não revertem o broncoespasmo nem o colapso vascular agudo. A adrenalina intravenosa em bólus não é indicada neste momento devido ao alto risco de arritmias ventriculares graves e isquemia; a via EV fica reservada para choque anafilático refratário a doses repetidas de adrenalina IM e à expansão volêmica.

Como isso cai nas provas

Anafilaxia vs Urticária aguda isolada: a urticária afeta apenas pele ou mucosas sem comprometimento de outros sistemas, sendo tratada com anti-histamínico de segunda geração via oral. Havendo sintomas gastrointestinais, respiratórios ou circulatórios, o diagnóstico é anafilaxia e a indicação prioritária é adrenalina intramuscular.

Anafilaxia sem choque vs Choque anafilático: a ausência de hipotensão arterial não afasta anafilaxia. Esperar a pressão arterial cair para aplicar adrenalina atrasa o tratamento definitivo e aumenta expressivamente a mortalidade.

Via intramuscular vs Outras vias: a absorção no músculo vasto lateral da coxa é muito superior e mais previsível que a via subcutânea ou no músculo deltoide; a via intravenosa direta não é conduta inicial fora da parada cardiorrespiratória ou do choque refratário.