Um paciente masculino, 2 meses de vida, iniciou há 2 dias com quadro de coriza, febre até 38°C e recusa alimentar. Mãe cita que há algumas horas a respiração ficou mais rápida e ofegante. Ao exame físico apresenta- se em regular estado geral, taquicardia, taquipneico, saturando 91% em ar ambiente, leve cianose perilabial, batimentos de asa de nariz, tiragens intercostais e de fúrcula moderadas. Na ausculta pulmonar estertores subcrepitantes intensos difusos. História mórbida pregressa: sem particularidades. História mórbida familiar: sem particularidades. Nasceu a termo, parto normal, sem intercorrências no mesmo e no pré-natal. Diante do quadro clínico, assinale a alternativa que indica corretamente a principal hipótese diagnóstica e a conduta inicial.
A coqueluche causa paroxismos de tosse com guincho e apneia, sem febre marcante e com ausculta pulmonar limpa entre as crises, padrão oposto aos estertores difusos e ao pródromo catarral deste caso.
Trata-se do quadro típico de bronquiolite viral aguda em lactente de 2 meses com hipoxemia (SpO₂ 91%) e esforço respiratório moderado, cuja conduta correta é o suporte respiratório com cânula nasal de alto fluxo.
A pneumonia por Chlamydia trachomatis é afebril, tem tosse paroxística seca em staccato e frequentemente se associa a histórico prévio de conjuntivite nas primeiras semanas de vida.
O conceito de hiper-reatividade brônquica/asma não se aplica ao primeiro episódio de sibilância/esforço em lactente de 2 meses, e o salbutamol não é recomendado na bronquiolite viral aguda por falta de evidência de benefício.
A pneumonia bacteriana típica cursa com febre elevada, toxemia e achados auscultatórios localizados de condensação, diferindo da estertoração subcrepitante difusa precedida de coriza viral.
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Comentário
Pediatria › Nariz, Ouvido e Laringe › Infecções Respiratórias Altas e Baixas
O que decide a resposta
"2 meses de vida, iniciou há 2 dias com quadro de coriza, febre até 38°C" que evolui com taquipneia, tiragens e "estertores subcrepitantes intensos difusos", somados a "saturando 91% em ar ambiente". O primeiro episódio de desconforto respiratório inferior em menor de 2 anos, precedido por pródromos virais altos, define bronquiolite viral aguda.
A hipoxemia com saturação de O₂ de 91% (abaixo do corte de 92%) associada ao esforço moderado impõe oxigenoterapia imediata, sendo a cânula nasal de alto fluxo uma ferramenta de suporte de primeira linha indicada na falência do cateter nasal simples ou esforço respiratório evidente.
Raciocínio clínico
O quadro é a sequência cronológica clássica da infecção de via aérea inferior no lactente jovem: pródromo catarral de vias aéreas superiores que progride em 48 a 72 horas para obstrução de via aérea distal, com taquipneia, retrações de caixa torácica e estertoração difusa.
No diagnóstico diferencial, a pneumonia bacteriana comunitária apresentaria febre mais alta, comprometimento do estado geral e ausculta com sinais de consolidação localizada, não estertoração subcrepitante difusa.
A pneumonia afebril do lactente (Chlamydia trachomatis) cursa com tosse seca em acessos, ausência de febre e histórico de conjuntivite prévia, não abrindo com coriza e febre.
A coqueluche manifesta-se com acessos de tosse paroxística com guincho e cianose peritussígena, com ausculta pulmonar livre de ruídos adventícios entre as crises.
Por fim, o diagnóstico de hiper-reatividade brônquica ou asma não se aplica ao primeiro episódio obstrutivo em um bebê de 2 meses, para o qual o uso de broncodilatadores não traz benefício consistente.
Por que acontece
O vírus invade o epitélio respiratório bronquiolar, provocando lise celular, infiltrado inflamatório peribronquiolar e hipersecreção de muco.
O acúmulo de debris celulares e secreções em bronquíolos de calibre milimétrico gera obstrução, aumento da resistência ao fluxo aéreo, alçaponamento com hiperinsuflação e desequilíbrio na relação ventilação/perfusão (V/Q), o que explica os estertores difusos e a hipoxemia.
Conduta
O tratamento é estritamente de suporte respiratório e hidratação, sem espaço para antibioticoterapia, corticoterapia ou broncodilatadores de rotina, segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a American Academy of Pediatrics (AAP).
A oxigenoterapia está indicada para SpO₂ < 90-92% ou sinais claros de desconforto respiratório. A cânula nasal de alto fluxo (CNAF) aquece e umidifica o gás, gera pressão positiva dinâmica na via aérea e reduz o trabalho respiratório, sendo excelente opção no desconforto moderado a grave.
Não usar salbutamol ou adrenalina inalatória rotineiramente; eles não encurtam a internação e agregam taquicardia desnecessária ao quadro.
Como isso cai nas provas
A bronquiolite viral aguda costuma ser contrastada com:
- –Pneumonia afebril do lactente (Chlamydia trachomatis): tosse em staccato, ausência de febre e antecedente de conjuntivite neonatal, enquanto a bronquiolite inicia com febre baixa e coriza.
- –Coqueluche (Bordetella pertussis): paroxismos de tosse com guincho inspiratório e apneia/cianose, mantendo ausculta pulmonar limpa no intervalo das crises, ao contrário dos estertores contínuos e difusos da bronquiolite.
- –Asma e lactente sibilante: idade mais avançada (em geral > 2 anos), histórico de episódios recorrentes e resposta terapêutica documentada a beta-2-agonistas de curta ação.
Para memorizar
- –Lactente < 2 anos + pródromo catarral + esforço respiratório difuso = Bronquiolite Viral Aguda
- –Principal agente: Vírus Sincicial Respiratório (VSR)
- –Indicação de O₂: SpO₂ < 90-92% ou esforço respiratório moderado/grave
- –Manejo padrão: suporte ventilatório (CNAF/cateter de O₂), aspiração nasal suave e hidratação
- –O que NÃO prescrever: corticoide sistêmico, antibiótico de rotina e broncodilatadores
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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