O que decide a resposta

"Aumento na velocidade do crescimento no último ano, e ultrapassa o score Z+2" associado a "odor em axilas" em uma menina de 4 anos coloca a hipótese de distúrbio puberal precoce em primeiro plano. O exame inicial e obrigatório para demonstrar se há impacto biológico real dos esteroides sexuais no organismo é a radiografia dos ossos do punho e mão para determinar a idade óssea.

Raciocínio clínico

Diante de uma criança com sinais de pubarca/adrenarca precoce (odor axilar) e aceleração da velocidade de crescimento (mudança de canal e ultrapassagem de Z+2), o desafio diagnóstico divide-se em duas possibilidades fundamentais:

• –Uma variante benigna do desenvolvimento, como a adrenarca precoce isolada;
• –Um quadro de puberdade precoce verdadeira (seja central, periférica ou por produção adrenal de andrógenos, como na hiperplasia adrenal congênita de apresentação tardia ou tumores).

O divisor de águas entre essas duas condições é a idade óssea. Se a idade óssea for compatível com a idade cronológica, o quadro costuma ser benigno e autolimitado (adrenarca precoce idiopática), exigindo apenas acompanhamento clínico.

Se a idade óssea estiver acelerada (avanço maior que 1 a 2 anos em relação à idade cronológica), confirma-se a presença de esteroides sexuais circulantes com repercussão sistêmica. Somente a partir desse achado justifica-se aprofundar a investigação com ultrassonografia pélvica, dosagens hormonais (LH basal e pós-estímulo com GnRH, FSH, estradiol, andrógenos e 17-OH-progesterona) e ressonância magnética do sistema nervoso central.

Por que acontece

Os esteroides sexuais estimulam a proliferação dos condrócitos nas placas epifisárias, acelerando a velocidade de crescimento. Ao mesmo tempo, o estrogênio (oriundo dos ovários ou da aromatização periférica dos andrógenos) induz a diferenciação celular e a maturação esquelética, levando ao fechamento precoce das epífises ósseas e ao consequente avanço da idade óssea em relação à cronológica.

Conduta

A conduta inicial recomendada pelo Departamento de Endocrinologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) em qualquer suspeita de distúrbio do desenvolvimento puberal é a radiografia de mãos e punhos esquerdos pelo método de Greulich-Pyle, em conjunto com o traçado detalhado da curva de crescimento e velocidade de crescimento (cm/ano).

Não solicitar exames de imagem pélvica, de adrenais ou perfil hormonal avançado como primeiro passo antes de avaliar a idade óssea: se a maturação esquelética for normal e não houver outros sinais de virilização ou telarca, esses exames geram custos desnecessários, sobrediagnósticos e ansiedade familiar.

Como isso cai nas provas

Adrenarca precoce isolada versus puberdade precoce (central ou periférica): o que separa os dois quadros é o avanço da idade óssea e a velocidade de crescimento. Na adrenarca isolada a idade óssea acompanha a idade cronológica (diferença < 1 ano) e a estatura final não é prejudicada; na puberdade precoce há avanço ósseo marcante e estirão precoce, que culminam em fusão epifisária prematura.

Baixa estatura por retardo constitucional do crescimento e da puberdade versus avanço puberal: no retardo constitucional a idade óssea é atrasada em relação à cronológica, enquanto no avanço puberal patológico ela é adiantada.