O que decide a resposta

"Michelle Nisolle e Jacques Donnez propuseram o conceito que dividiu a endometriose em três doenças distintas." A classificação fenotípica de Nisolle e Donnez, adotada pela FEBRASGO, divide a afecção em peritoneal, ovariana e profunda.

Raciocínio clínico

Nisolle e Donnez demonstraram que a endometriose não se comporta como uma afecção morfológica única, mas sim como três subtipos com apresentações clínicas, histopatológicas e prognósticos diferentes.

A primeira forma é a peritoneal (ou superficial), caracterizada por implantes vermelhos, pretos ou brancos na serosa pélvica, sem penetração profunda. A segunda é a ovariana, representada pelos endometriomas (cistos revestidos por epitélio endometrial formados pela invaginação do córtex ovariano). A terceira é a profunda, definida pela infiltração tecidual além do peritônio.

As outras opções combinam localizações avulsas ou conceitos anatômicos incorretos ("uterina", "sistêmica", "miometrial"). A afecção confinada ao miométrio recebe o nome de adenomiose, considerada uma entidade ginecológica própria no sistema FIGO (PALM-COEIN), e não um subtipo da classificação de Nisolle e Donnez.

Por que acontece

A forma peritoneal decorre principalmente do refluxo menstrual com adesão e neovascularização local. A ovariana origina-se da invaginação e adesão do córtex com sangramento cíclico confinado. Já a endometriose profunda decorre de diferenciação fibroblástica intensa e neurogênese local, gerando nódulos fibróticos que infiltram ativamente os tecidos retroperitoneais.

Conduta

O estadiamento anatômico pré-operatório exige ultrassonografia transvaginal especializada com preparo intestinal ou ressonância magnética da pelve, de acordo com a FEBRASGO (2021/2023) e o consenso ESHRE (2022).

Para dor pélvica sem suspeita de obstrução de trato urinário ou intestinal, o manejo farmacológico de primeira linha consiste em progestagênios contínuos (como dienogeste 2 mg/dia via oral) ou anticoncepcionais combinados em regime contínuo.

Nos casos de endometrioma sintomático ou com diâmetro ≥ 4 cm, indica-se cistectomia ovariana videolaparoscópica com preservação do parênquima sadio, evitando-se a drenagem simples ou cauterização isolada pelo elevado risco de recidiva. Para as lesões profundas sintomáticas refratárias ao tratamento medicamentoso ou com comprometimento visceral obstrutivo, realiza-se ressecção cirúrgica completa por equipe multidisciplinar.

Como isso cai nas provas

Adenomiose: diferencia-se da endometriose por apresentar ninhos endometriais ectópicos restritos à parede muscular uterina (miométrio), cursando tipicamente com útero aumentado de volume, consistência amolecida e sangramento uterino aumentado, sem implantes peritoneais obrigatórios.

Classificação ASRM versus Nisolle e Donnez: a ASRM pontua aderências e implantes superficiais em estadios numéricos de I a IV (mínima a grave), enquanto a de Nisolle e Donnez segmenta os três subtipos biológicos (peritoneal superficial, ovariana e profunda).

Endometriose superficial versus profunda: o ponto de separação é a profundidade de invasão retroperitoneal, sendo considerada profunda quando ultrapassa 5 mm abaixo da superfície peritoneal.