O que decide a resposta

"Traz consigo uma endoscopia digestiva normal" somado a "pirose e regurgitação de início há 10 meses". A endoscopia normal não afasta o diagnóstico de DRGE, configurando a doença do refluxo não erosiva (DRNE). Diante da persistência dos sintomas após o teste terapêutico empírico com IBP, a pHmetria de 24 horas é o padrão-ouro para confirmar a exposição ácida anormal e estabelecer a associação sintomática.

Raciocínio clínico

A presença de sintomas típicos (pirose e regurgitação) ocorrendo duas ou mais vezes por semana tem alto valor preditivo para refluxo. A endoscopia normal ocorre na maioria dos pacientes com DRGE — cerca de 60% dos casos apresentam a forma não erosiva.

No diagnóstico diferencial da queixa esofágica com endoscopia normal, entram a pirose funcional e a hipersensibilidade ao refluxo. A realização da pHmetria esofágica permite diferenciar a exposição ácida patológica real desses outros distúrbios funcionais, correlacionando o momento exato do sintoma ao refluxo por meio do índice de sintomas.

A manometria esofágica avalia a motilidade e a localização precisa do esfíncter esofagiano inferior (EEI), sendo mandatória no pré-operatório, mas não serve como exame confirmatório de refluxo nem deve ser solicitada de forma isolada antes da pHmetria.

Por que acontece

O refluxo ocorre principalmente por relaxamentos transitórios inapropriados do EEI, sem relação com a deglutição, exacerbados pelo aumento da pressão intra-abdominal e alimentos que retardam o esvaziamento gástrico.

Na DRNE, as alterações epiteliais resumem-se ao alargamento dos espaços intercelulares, que permite a penetração do ácido até as terminações nervosas da submucosa sem produzir úlceras ou erosões macroscopicamente visíveis na mucosa à endoscopia.

Conduta

Iniciar teste terapêutico com IBP em dose plena (por exemplo, omeprazol 20 mg a 40 mg uma vez ao dia, 30 a 60 minutos antes do café da manhã) por 4 a 8 semanas, associado a medidas comportamentais (elevação da cabeceira do leito em 15 cm e redução de peso), conforme o I Consenso Brasileiro de DRGE e a Federação Brasileira de Gastroenterologia.

Caso haja refratariedade ou falha terapêutica ao curso inicial de IBP, a conduta é suspender a medicação por 7 dias e realizar a pHmetria esofágica de 24 horas para documentação diagnóstica.

Não indicar manometria como exame de primeira escolha para esclarecer diagnóstico de DRGE com endoscopia normal; ela localiza os esfíncteres e afasta distúrbios motores maiores como acalásia, mas não quantifica nem detecta refluxo ácido.

Como isso cai nas provas

A DRGE na atenção primária costuma ser confundida com outras afecções dispépticas do trato digestivo alto:

• –Doença ulcerosa péptica: compartilha a dor epigástrica e queimação, mas a endoscopia digestiva alta é obrigatoriamente alterada, revelando perda de substância com fundo de fibrina que ultrapassa a camada muscular da mucosa, enquanto na DRNE o exame é normal.
• –Pirose funcional: apresenta sintomas típicos de queimação retroesternal idênticos aos da DRGE e endoscopia normal, mas a pHmetria demonstra exposição ácida normal e correlação negativa entre sintomas e episódios de refluxo.