O que decide a resposta

"nomenclatura atual, definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS/2014), para a hiperplasia de endométrio". A classificação da OMS/2014 simplificou a divisão em apenas duas categorias binárias: sem atipia e atípica (ou neoplasia intraepitelial endometrial — NIE), abandonando o critério arquitetural isolado.

Raciocínio clínico

Até 2014, vigorava a classificação da OMS de 1994, que combinava arquitetura e citologia em quatro classes: hiperplasia simples sem atipia, complexa sem atipia, simples com atipia e complexa com atipia.

O problema era a alta variabilidade entre patologistas para diferenciar padrão "simples" de "complexo", além do fato de que a arquitetura isolada tem pouco impacto no prognóstico. A presença ou ausência de atipia citológica é o verdadeiro divisor de águas biológico e terapêutico:

• –Hiperplasia sem atipia: risco de evolução para câncer de endométrio de cerca de 1% a 3%. Conduta clínica (progestagênio).
• –Hiperplasia atípica: risco de progressão de aproximadamente 30% e taxa de câncer sincrônico oculto na histerectomia de até 40% a 50%. Conduta cirúrgica (histerectomia).

Por que acontece

A atipia nuclear reflete instabilidade clonal e mutações genéticas (como perda de PTEN, mutações de KRAS e microssatélites), características pré-cancerosas reais do adenocarcinoma endometrioide tipo I. O apinhamento glandular sem atipia traduz apenas resposta proliferativa exagerada e reversível ao estímulo estrogênico sem oposição de progesterona.

Conduta

Na hiperplasia sem atipia, a primeira linha é o tratamento clínico com DIU liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) ou progestagênios orais contínuos (como acetato de medroxiprogesterona 10 a 20 mg/dia) por pelo menos 6 meses, seguido de reavaliação histológica endometrial, conforme a FEBRASGO e o RCOG.

Na hiperplasia atípica / NIE, a conduta padrão é a histerectomia total, preferencialmente por via laparoscópica, com salpingooforectomia bilateral em mulheres na pós-menopausa. O tratamento com progestagênio em altas doses e DIU-LNG fica restrito a pacientes com contraindicação cirúrgica grave ou mulheres jovens que desejam gestação de forma absoluta, sob consentimento e biópsias endometriais a cada 3 meses.

Como isso cai nas provas

• –OMS 1994 (simples e complexa): a prova tenta usar a classificação antiga de 4 categorias, mas o separador é o foco exclusivo na atipia nuclear na versão de 2014.
• –Neoplasia intraepitelial cervical (NIC): o colo uterino usa a graduação histológica em grau I, II e III (ou lesão de baixo e alto grau), nomenclatura que não existe na patologia endometrial.
• –Câncer de endométrio sincrônico: a questão de conduta na hiperplasia atípica cobra a histerectomia total em vez da simples curetagem ou progestagênio, justamente pelo achado concomitante de adenocarcinoma invasor na peça cirúrgica em até 40-50% dos casos.