O que decide a resposta

Os valores "Aa: +2; Ba: +4" combinados a "C: –9", "D: –10" e "Ap: –3; Bp: –3" mostram prolapso exclusivo da parede vaginal anterior (cistocele). Valores positivos indicam estruturas que ultrapassaram o anel himenal (marcador zero), enquanto o ápice (colo uterino) e a parede posterior estão perfeitamente suspensos no fundo vaginal. A correção indicada para o defeito de parede anterior é a colpoperineoplastia anterior (colporrafia anterior).

Raciocínio clínico

A interpretação do estadiamento POP-Q exige analisar cada compartimento isoladamente em relação ao hímen (nível 0):

No compartimento anterior, Aa (+2) e Ba (+4) estão muito além do hímen. Como o comprimento vaginal total (Tvl) é de 10 cm, Ba em +4 define um prolapso de parede anterior em estádio III (o ponto mais prolapsado ultrapassa +1 cm, mas fica aquém de Tvl – 2 cm, que seria +8 cm).

No compartimento apical, C (–9) e D (–10) demonstram sustentação preservada do colo uterino e fundo de saco de Douglas, afastando prolapso uterino ou enterocele apical.

No compartimento posterior, Ap (–3) e Bp (–3) estão na posição de suporte anatômico fisiológico máximo, descartando retocele.

Como o defeito se restringe à fáscia pubocervical da parede anterior, o tratamento cirúrgico reconstrutor é a colporrafia anterior, sem indicação de histerectomia ou abordagem posterior.

Por que acontece

O prolapso anterior decorre da perda de integridade da fáscia pubocervical e dos ligamentos cardinais/uterossacros que sustentam a base da bexiga. Sem esse anteparo fibromuscular íntegro, a pressão intra-abdominal crônica projeta a fáscia atenuada e a parede vaginal anterior para além do introito.

Conduta

Colpoperineoplastia anterior (colporrafia anterior clássica com plicatura da fáscia pubocervical na linha média), via vaginal, segundo as diretrizes da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e da International Urogynecological Association (IUGA).

Não realizar histerectomia vaginal profilática ou colpoperineoplastia posterior quando os compartimentos apical e posterior estão íntegros e assintomáticos, pois o procedimento desnecessário aumenta o tempo cirúrgico, as perdas sanguíneas e o risco de estenose vaginal ou dispareunia. Procedimentos anti-incontinência (como slings ou cirurgia de Burch) só são associados se houver incontinência urinária de esforço evidente ou mascarada documentada em estudo urodinâmico com redução do prolapso.

Como isso cai nas provas

A identificação dos pontos da grade POP-Q costuma gerar confusão entre os diferentes compartimentos vaginais:

• –Prolapso apical versus prolapso anterior: a distinção é dada pelo ponto C. Ponto C negativo profundo (como –7 ou –9 cm) indica ápice preservado, eliminando a histerectomia vaginal; ponto C positivo (> 0) indica prolapso uterino ou de cúpula.
• –Prolapso anterior versus posterior: os pontos Aa/Ba avaliam a parede anterior (cistocele), enquanto Ap/Bp avaliam a parede posterior (retocele).
• –Incontinência urinária de esforço versus prolapso: cirurgias como sling transobturatório ou colpossuspensão de Burch tratam incontinência aos esforços, não hérnias da parede vaginal sem queixa urinária confirmada.