O que decide a resposta

"A placenta prévia é definida como a presença de tecido placentário total ou parcialmente inserido no segmento inferior do útero, após 28 semanas de gestação."

O diagnóstico definitivo exige ultrapassar o limiar de 28 semanas de gestação, pois antes desse marco o segmento inferior do útero ainda não está completamente formado e o fenômeno de migração placentária fisiológica torna frequente a reversão de implantações baixas vistas no segundo trimestre.

Raciocínio clínico

O diagnóstico de placenta prévia apoia-se na anatomia do segmento inferior e na cronologia gestacional. Antes de 28 semanas, a placenta baixa visualizada ao ultrassom é apenas um achado transitório na vasta maioria das gestantes; chamar esse achado precoce de placenta prévia gera intervenções desnecessárias.

Analisando os diferenciais e erros das outras alternativas:

• –O acretismo placentário tem como exame inicial a ultrassonografia com Doppler e, em casos duvidosos ou com suspeita de invasão posterior/parametrial, a ressonância magnética. Tomografia computadorizada não é indicada pelo uso de radiação ionizante e resolução tecidual inferior para a interface miométrio-placentária.
• –Os principais fatores de risco para acretismo são a combinação de cesariana anterior e placenta prévia, além de curetagens prévias e idade materna avançada. Adolescência, pré-eclâmpsia e polidrâmnio não compõem a gênese do acretismo.
• –Cerca de 90% das placentas de inserção baixa identificadas no segundo trimestre migram e normalizam sua posição até o termo; apenas uma minoria persiste.
• –O sangramento da placenta prévia é indolor, de sangue vermelho-rutilante, com tônus uterino absolutamente normal. Aumento de tônus e dor local sugerem descolamento prematuro de placenta.

Por que acontece

À medida que a gestação avança para o terceiro trimestre, o colo uterino e o segmento inferior sofrem estiramento e adelgaçamento.

Como o tecido placentário é inelástico e não acompanha essa distensão mecânica, ocorre cisalhamento das vilosidades da decídua basal, rompendo vasos maternos e deflagrando o sangramento genital indolor sem alterar o tônus uterino.

Conduta

O diagnóstico deve ser confirmado por ultrassonografia transvaginal — método seguro e de maior acurácia, que não aumenta o risco de sangramento quando executado com transdutor posicionado a 2-3 cm do colo, conforme o protocolo FEBRASGO e a FIGO.

É expressamente contraindicado o toque vaginal antes de afastar placenta prévia em gestante com sangramento de segunda metade, pelo alto risco de descolamento catastrófico e hemorragia maciça.

Na vigência de placenta prévia confirmada e assintomática, a cesariana eletiva é programada entre 36 e 37 semanas e 6 dias. Caso haja espectro da placenta acreta associado, o parto cirúrgico é planejado entre 34 e 35 semanas e 6 dias em centro terciário com suporte hemoterápico e equipe multidisciplinar, habitualmente com histerectomia subtotal ou total sem tentativa prévia de descolamento do leito placentário.

Como isso cai nas provas

• –Descolamento prematuro de placenta: diferencia-se da placenta prévia pela presença de dor abdominal intensa associada a hipertonia uterina e sofrimento fetal agudo, enquanto a placenta prévia sangra com útero relaxado e feto inicialmente hígido.
• –Vasa prévia: diferencia-se por sangrar imediatamente após a amniorrexe acompanhada de bradicardia fetal fulminante, visto que o sangue vertido é de origem fetal, ao contrário da placenta prévia, cujo sangue é materno.
• –Rotura de seio marginal: tem sangramento indolor de sangue vivo semelhante ao da placenta prévia, mas a ultrassonografia revela placenta normoinserida e o sangramento cessa espontaneamente na maioria dos casos.