O que decide a resposta

"Aumento localizado de seu tônus" associado a "dor de forte intensidade em hipogástrio" e "pressão arterial de 170×110 mmHg".

A associação entre hipertensão materna descompensada, dor abdominal aguda, hipertonia uterina e taquicardia fetal (180 bpm) fecha o diagnóstico de descolamento prematuro de placenta (DPP). Diante da suspeita clínica de DPP, a amniotomia imediata é mandatória para descomprimir o leito placentário, seguida da resolução rápida da gestação.

Raciocínio clínico

O caso traz uma gestante com pré-eclâmpsia que evolui com dor súbita, pico hipertensivo e alteração do tônus uterino. A hipertonia uterina — mesmo que descrita como aumento localizado — associada a sofrimento fetal agudo (taquicardia sustentada em 180 bpm) afasta contrações fisiológicas e aponta para o hematoma retroplacentário do DPP.

A placenta prévia é descartada pela presença de dor intensa e hipertonia uterina; nela, o sangramento vaginal é indolor, vermelho-vivo e o tônus miometrial permanece normal.

O trabalho de parto prematuro (TPP) entra como diagnóstico diferencial pelo colo com 4 cm e 50% de esvaecimento. No entanto, o TPP cursa com relaxamento uterino completo entre as contrações e não produz hipertonia mantida nem sofrimento fetal precoce. Além disso, com 36 semanas, a conduta obstétrica nunca seria inibir o parto, pois a tocólise só tem indicação até 33 semanas e 6 dias.

Por que acontece

A lesão vascular da pré-eclâmpsia rompe as artérias espirais deciduais, gerando um hematoma retroplacentário que desseca a interface coriodecidual.

Esse hematoma extravasa sangue e tromboplastina para o miométrio, causando irritação tecidual e contração tetânica reflexa (hipertonia). A compressão vascular e a perda de superfície de troca gasosa reduzem abruptamente o aporte de oxigênio fetal, disparando resposta simpática com taquicardia.

Conduta

A conduta imediata no DPP é a amniotomia precoce, recomendada pela FEBRASGO e pelo Ministério da Saúde. O rompimento das membranas reduz a pressão intramiócica, diminui o influxo de substâncias tromboplásticas para a circulação sistêmica materna (prevenindo coagulação intravascular disseminada) e acelera o trabalho de parto.

A resolução da gestação é a medida definitiva. Com feto vivo e sinais de sofrimento agudo em colo dilatado apenas em 4 cm, a via de parto mais rápida costuma ser a cesariana de urgência, a menos que o parto vaginal seja iminente.

Não se deve solicitar ultrassonografia neste cenário: o diagnóstico de DPP é estritamente clínico, a sensibilidade do ultrassom para hematoma retroplacentário é inferior a 50% na fase aguda e esperar o exame atrasa o desfecho fetal.

Como isso cai nas provas

• –Placenta prévia: o sangramento é indolor, espontâneo, vermelho-vivo e o tônus uterino é normal, enquanto no DPP há dor súbita intensa, sangue escuro (ou ausente) e hipertonia.
• –Rotura uterina: cursa com parada súbita das contrações uterinas, subida da apresentação e facilidade de palpar partes fetais no abdome, enquanto o DPP mantém o útero hipertônico.
• –Trabalho de parto prematuro: apresenta tônus miometrial normal nos intervalos das contrações e o limiar para tocólise é < 34 semanas; em DPP a tocólise é contraindicação absoluta.