O que decide a resposta

"Primigesta com 24 semanas de idade gestacional, assintomática" com "colo uterino com comprimento de 18 mm". O comprimento cervical de 18 mm fica abaixo do limiar de ≤ 25 mm, definindo colo curto. Em gestante assintomática e sem histórico de parto pré-termo espontâneo, essa medida isolada no segundo trimestre impõe o uso de progesterona vaginal.

Raciocínio clínico

A paciente não tem queixas, contrações uterinas nem dilatação clínica, o que afasta trabalho de parto prematuro em curso. Trata-se de um achado ultrassonográfico isolado de rastreamento no segundo trimestre.

Para definir a conduta diante do colo curto, o divisor de águas é a história obstétrica prévia:

• –Gestante sem parto prematuro anterior (como esta primigesta): a indicação formal é o tratamento clínico com progesterona vaginal. A cerclagem não demonstrou benefício adicional nesse grupo e não deve ser realizada.
• –Gestante com histórico de parto prematuro espontâneo anterior: inicia progesterona a partir de 16 semanas; se o colo encurtar para < 25 mm até 24 semanas, ganha indicação de cerclagem uterina (por via transvaginal, como McDonald ou Shirodkar).

Nossa paciente é primigesta, portanto a cerclagem está fora de cogitação, e a conduta expectante pura deixaria a gestação sob risco elevado de parto pré-termo espontâneo extremo.

Por que acontece

A progesterona mantém a quiescência miometrial ao suprimir a formação de junções comunicantes (gap junctions) e receptores de ocitocina, além de inibir a produção de citocinas inflamatórias e metaloproteinases que degradam o colágeno cervical. No colo encurtado, ela desacelera o remodelamento tecidual e evita o esvaecimento precoce.

Conduta

Prescrever progesterona natural micronizada na dose de 200 mg/dia por via vaginal (óvulo ou cápsula gelatinosa), aplicada ao deitar, mantida até 36 semanas de gestação, conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG.

Não indicar repouso absoluto nem prescrever tocolíticos profiláticos ou antibioticoterapia: o repouso não previne o parto pré-termo e eleva substancialmente o risco de tromboembolismo venoso, enquanto nifedipina e corticoide têm indicação restrita ao trabalho de parto prematuro ativo instalado.

Como isso cai nas provas

Trabalho de Parto Prematuro se confunde com Prevenção da Prematuridade: o que separa as duas situações é a presença de contrações uterinas regulares associadas a modificação cervical ativa. Sem contrações dolorosas frequentes, não se faz tocólise nem corticoterapia para maturação pulmonar fetal.

Colo curto na primigesta se confunde com colo curto na multípara com antecedente de prematuridade: o antecedente de parto pré-termo espontâneo é o critério que autoriza indicar cerclagem cervical pelo ultrassom quando o colo mede < 25 mm antes de 24 semanas. Na primigesta assintomática, a conduta limita-se à progesterona vaginal.