O que decide a resposta

A viragem sorológica demonstrada por "anticorpos IgM positivos e anticorpos IgG negativos" às 8 semanas que evoluiu para "anticorpos IgM e IgG positivos" às 16 semanas comprova soroconversão aguda na gestação.

O relógio define a conduta invasiva: 16 semanas atuais contra o limiar de ≥ 18 semanas para punção de líquido amniótico. A conduta imediata é iniciar espiramicina e agendar a amniocentese para o momento seguro.

Raciocínio clínico

A documentação de IgG negativo que se torna positivo na presença de IgM reagente é o padrão definitivo de infecção materna aguda adquirida durante o pré-natal. Diante disso, não há dúvida diagnóstica a ser dirimida.

O teste de avidez de IgG perde qualquer utilidade aqui: ele serve para estimar o tempo de infecção quando IgG e IgM já vêm positivos juntos na primeira avaliação. Na soroconversão comprovada por exames seriados, a cronologia da infecção já está definida.

Com a infecção materna confirmada, a prioridade imediata é impedir a passagem do parasita pela barreira placentária. Para investigar se o feto já foi acometido, a amniocentese com PCR no líquido amniótico é o exame de escolha, mas não pode ser realizada às 16 semanas pelo risco de falso-negativo e complicações fetais, devendo ser postergada para após 18 semanas. O esquema tríplice com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico só é indicado se houver infecção fetal confirmada pela PCR ou por alterações ultrassonográficas.

Por que acontece

A espiramicina atinge concentrações até dez vezes maiores no tecido placentário do que no soro materno, atuando como um filtro que reduz drasticamente a taxa de transmissão vertical.

A amniocentese precisa aguardar a 18ª semana porque a eliminação do Toxoplasma gondii pelo feto para o líquido amniótico depende de um volume adequado de diurese fetal, que só se consolida nessa fase da gestação, evitando resultados falso-negativos na PCR.

Conduta

Iniciar imediatamente espiramicina 1 g por via oral a cada 8 horas (3 g/dia contínuos) e programar amniocentese para PCR a partir de 18 semanas de gestação, respeitando também o intervalo mínimo de 4 semanas entre a infecção materna estimada e a punção, conforme as recomendações do Tratado de Obstetrícia da FEBRASGO e do Ministério da Saúde.

Não se deve introduzir sulfadiazina e pirimetamina de forma empírica nem alternar fármacos em ciclos de três semanas — conduta abandonada há anos —, reservando o esquema tríplice apenas para os casos de líquido amniótico positivo na PCR ou ultrassonografia com sinais de acometimento fetal (hidrocefalia, calcificações intracranianas, ascite).

Como isso cai nas provas

• –Teste de avidez de IgG: indicado apenas na primeira consulta com IgG e IgM positivos até 16 semanas. Na soroconversão documentada, a avidez é completamente desnecessária.
• –Amniocentese precoce: a alternativa tenta adiantar o procedimento para o momento do diagnóstico materno, mas o limiar técnico para pesquisa de toxoplasmose fetal no líquido amniótico é de ≥ 18 semanas (e ≥ 4 semanas do evento materno).
• –Espiramicina versus esquema tríplice: espiramicina previne a infecção fetal (trata a placenta); sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico trata a infecção fetal já confirmada.