O que decide a resposta

O número que decide a conduta é a janela de 3 horas do trauma. No estudo CRASH-2, o ácido tranexâmico reduziu a morte por sangramento em 32% quando feito em < 1 h e em 21% entre 1 e 3 h, mas seu início após > 3 h esteve associado a um aumento significativo da mortalidade por sangramento.

Raciocínio clínico

A indicação do ácido tranexâmico exige presença ou suspeita de hemorragia grave associada ao choque e, acima de tudo, respeito estrito à janela temporal.

O tempo decorrido do trauma não é detalhe acessório, mas o divisor entre benefício terapêutico e dano iatrogênico. Administrar o antifibrinolítico tardiamente, além da terceira hora, inverte o efeito protetor e aumenta a taxa de óbito por exsanguinação.

Além disso, o CRASH-2 demonstrou redução da mortalidade global sem aumentar complicações tromboembólicas (como trombose venosa profunda, embolia pulmonar ou infarto agudo do miocárdio), tanto em trauma contuso quanto penetrante.

Por que acontece

O ácido tranexâmico é um análogo sintético da lisina que bloqueia competitivamente a ligação do plasminogênio à fibrina, impedindo sua conversão em plasmina e inibindo a fibrinólise precoce do coágulo.

Na fase hiperaguda do trauma predomina a coagulopatia com hiperfibrinólise, momento em que a droga preserva a hemostasia; após 3 horas, instala-se o consumo de fatores e a parada fibrinolítica (fibrinolysis shutdown), tornando o fármaco ineficaz e deletério para a microcirculação.

Conduta

Prescrever o esquema do protocolo CRASH-2, endossado pelo ATLS 11ª edição (2025): 1 g IV em bólus infundido em 10 minutos, administrado o mais rápido possível e obrigatoriamente em até 3 horas do trauma, seguido de infusão contínua de 1 g IV em 8 horas.

Nunca administrar o bólus inicial após transcorridas mais de 3 horas da lesão, devido ao aumento comprovado da mortalidade.

Como isso cai nas provas

Janela de tempo versus benefício: a confusão frequente é achar que o benefício independe da hora ou que pode ser administrado tardiamente se o sangramento persistir, mas o corte de ≤ 3 horas é absoluto.

Risco tromboembólico versus segurança: confunde-se antifibrinolítico com estado protrombótico patológico, mas os ensaios clínicos comprovaram que a taxa de trombose venosa e embolia pulmonar não aumenta em relação ao placebo.

Uso no traumatismo cranioencefálico (CRASH-3): a confusão é generalizar o resultado como nulo, quando na realidade houve redução de mortalidade neurocirúrgica especificamente no TCE leve a moderado (Glasgow 9 a 15) com pupilas reagentes.