O que decide a resposta

"Após uma hora do término da infusão a paciente persistia com os déficits inalterados." A conta do tempo decide a conduta: 3h20 min de início até o trombolítico + 1h de infusão + 1h de observação = 5 horas e 20 minutos de evolução.

Com oclusão de grande vaso sugerida pela hiperdensidade da artéria cerebral média e falha da fibrinólise, a paciente ainda está na janela de trombectomia mecânica, que pode ser estendida até 24 horas mediante seleção por neuroimagem com avaliação de tecido viável (mismatch clínico-radiológico ou perfusional).

Raciocínio clínico

A paciente recebeu alteplase dentro da janela de 4,5 horas, mas não apresentou melhora clínica — o que é frequente em oclusões proximais de grandes artérias, onde a taxa de recanalização isolada por trombolítico intravenoso é inferior a 30%.

O diferencial de conduta após a trombólise ineficaz divide-se entre:

• –Tentar recanalização endovascular (trombectomia mecânica).
• –Tratamento clínico conservador / suporte em UTI.
• –Craniectomia descompressiva imediata.

A trombectomia mecânica não é contraindicada pelo uso recente de trombolítico; pelo contrário, o modelo combinado (bridging therapy) é a regra. Como a paciente já ultrapassou 4,5 horas e se aproxima da janela estendida (ensaios DAWN e DEFUSE 3), a avaliação de penumbra isquêmica por imagem multimodal (RM com DWI/perfusão ou angio-TC com perfusão) é fundamental para comprovar que o tecido cerebral ainda é resgatável antes de indicar a arteriografia intervencionista.

A craniectomia precoce é incorreta neste momento porque ela só se aplica a infartos malignos já estabelecidos com edema e desvio de linha média refratários, não como medida hiperaguda sem lesão extensa demarcada.

Por que acontece

Grandes trombos em artérias como a cerebral média proximal (M1) contêm alto volume e carga fibrinoide, dificultando a penetração e a lise enzimática da alteplase.

Enquanto houver fluxo colateral viável nutrindo a periferia da lesão, essa área de penumbra isquêmica (tecido disfuncionante, mas ainda não infartado) pode ser salva pela extração mecânica do coágulo, revertendo o déficit neurológico antes que ocorra necrose tecidual irreversível.

Conduta

Neuroimagem avançada imediata (angio-TC/perfusão ou ressonância magnética com difusão e perfusão) seguida de trombectomia mecânica se houver confirmação de oclusão de grande vaso e área de penumbra preservada, conforme as diretrizes da AHA/ASA 2019/2023 e da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV).

O procedimento endovascular pode ser realizado até 6 horas do início dos sintomas por critérios angiográficos padrão e até 16 a 24 horas em pacientes selecionados por critérios de mismatch tecidual (DAWN e DEFUSE 3).

Não se deve suspender o rastreio para trombectomia por medo de sangramento pós-trombolítico, e não se deve indicar craniectomia descompressiva profilática sem edema cerebral estabelecido.

Como isso cai nas provas

Oclusão de grande vaso arterial costuma se confundir com situações em que a janela terapêutica ou o exame indicado mudam de figura:

• –Trombólise química vs. trombectomia mecânica: o limite para alteplase IV é de 4,5 horas, enquanto a trombectomia pode atingir até 24 horas com critério de imagem avançada (mismatch).
• –TC de crânio simples vs. imagem multimodal (angio-TC/RM perfusão): a TC simples apenas exclui sangramento para liberar a alteplase nas primeiras 4,5 horas; além das 6 horas, ela não basta para definir trombectomia mecânica, exigindo estudo de tecido em penumbra.