O que decide a resposta

"Crises repetidas de confusão mental, taquicardia e sudorese pela manhã, que melhoravam após alimentação" define a tríade de Whipple, apontando diretamente para insulinoma, que é benigno em cerca de 90% dos casos.

O detalhe anatômico que decide o procedimento cirúrgico é o "íntimo contato com ducto pancreático principal e com atrofia glandular distal à lesão". Embora a maioria dos insulinomas permita enucleação, a contiguidade ao ducto principal com sinais obstrutivos contraindica essa técnica e impõe a pancreatectomia corpo-caudal.

Raciocínio clínico

A apresentação reúne sintomas neuroglicopênicos (confusão mental) e adrenérgicos (taquicardia e sudorese) em jejum matinal, com alívio imediato após a ingestão alimentar. Trata-se da clássica tríade de Whipple, que sela a suspeita clínica de insulinoma, o tumor neuroendócrino funcionante mais comum do pâncreas.

O glucagonoma entra no diagnóstico diferencial das neoplasias neuroendócrinas pancreáticas, mas cursa com hiperglicemia (diabetes leve a moderado), eritema necrolítico migratório, perda de peso e trombose venosa profunda, e não com episódios de hipoglicemia sintomática. Além disso, mais de 60% a 70% dos glucagonomas já são malignos e metastáticos ao diagnóstico.

O insulinoma, ao contrário, é benigno e único em cerca de 90% dos casos, o que afasta a alternativa de malignidade primária sem evidência de metástases. Definido o insulinoma benigno, a escolha entre enucleação e ressecção formal depende estritamente da relação anatômica com o ducto de Wirsung: lesões a menos de 2 a 3 mm do ducto ou que causam dilatação/atrofia distal não podem ser enucleadas sob risco inaceitável de fístula pancreática de alto débito e estenose ductal. A ressecção regrada com pancreatectomia distal é a escolha anatômica obrigatória.

Por que acontece

O insulinoma secreta insulina de maneira autônoma, sem responder ao freio fisiológico imposto pela queda da glicemia plasmática. A hipoglicemia estimula a descarga adrenérgica compensatória e priva o sistema nervoso central de glicose, gerando a neuroglicopenia matinal após o jejum noturno.

A atrofia do parênquima distal decorre da compressão mecânica crônica do ducto pancreático principal pelo nódulo de 2 cm, obstruindo o fluxo exócrino e inviabilizando a preservação da cauda do pâncreas.

Conduta

A conduta curativa é a pancreatectomia corpo-caudal (distal), preferencialmente por videolaparoscopia ou robótica, conforme os consensos da European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS 2023) e National Comprehensive Cancer Network (NCCN 2024). A preservação esplênica pode ser tentada caso não haja invasão vascular esplênica.

A enucleação simples não deve ser realizada quando o tumor dista menos de 2 a 3 mm do ducto pancreático principal ou causa repercussão obstrutiva ductal, pelo risco elevado de fístula pancreática pós-operatória clinicamente relevante (graus B e C de Bassi).

O diazóxido oral (150 a 400 mg/dia divididos em 2 a 3 doses) é reservado para controle sintomático no pré-operatório imediato ou em pacientes com doença metastática/inoperável, nunca como terapia definitiva para tumores ressecáveis e localizados.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre glucagonoma e insulinoma costuma ser o primeiro passo da questão:

• –Glucagonoma: cursa com eritema necrolítico migratório e hiperglicemia, enquanto o insulinoma cursa com hipoglicemia de jejum e sintomas adrenérgicos/neuroglicopênicos.

A armadilha cirúrgica ocorre na escolha entre enucleação e pancreatectomia distal:

• –Enucleação: reservada para nódulos pequenos (< 2 cm), periféricos e distantes do ducto de Wirsung (distância > 2 a 3 mm). Nódulos em contato íntimo, profundos ou com atrofia a montante exigem ressecção formal (pancreatectomia distal ou duodenopancreatectomia, conforme a topografia).