O que decide a resposta

"A veia hepática média pode servir de marco anatômico para dividir o fígado em hemi-fígado Direito e hemi-fígado Esquerdo." A fissura portal principal (trajeto da linha de Cantlie) aloja a veia hepática média, que estabelece a verdadeira divisão funcional entre os setores hepáticos direito e esquerdo segundo a anatomia de Couinaud.

Raciocínio clínico

A anatomia cirúrgica hepática divide o parênquima não pelos ligamentos externos superficiais, mas pela sua vascularização interna:

A fissura sagital principal estende-se da fossa da vesícula biliar até a borda esquerda da veia cava inferior. Nesse plano corre a veia hepática média, separando o hemi-fígado direito (segmentos V, VI, VII e VIII) do hemi-fígado esquerdo (segmentos II, III e IV).

As demais opções trazem erros anatômicos diretos:

• –O ducto hepático esquerdo drena os segmentos II, III e IV (e parte do I); os segmentos V e VI pertencem ao hemi-fígado direito e são drenados pelo ducto hepático direito.
• –No retroperitônio, a veia cava inferior corre à direita da aorta abdominal.
• –As três veias hepáticas (direita, média e esquerda) desembocam diretamente na veia cava inferior, logo abaixo do diafragma, e não na veia cava superior.
• –O lobo caudado corresponde exclusivamente ao Segmento I de Couinaud, situado anteriormente à veia cava retro-hepática. O segmento III é o segmento anterolateral esquerdo.

Por que acontece

A segmentação de Couinaud baseia-se na independência funcional de cada um dos oito segmentos, que recebem um pedículo glissoniano próprio (artéria hepática, veia porta e ducto biliar) e são delimitados pelas três veias hepáticas principais, as quais transitam pelos planos intersegmentares e interlobares para drenar na veia cava inferior.

Conduta

Nas ressecções hepáticas maiores regradas (como hemi-hepatectomias direita ou esquerda), o conhecimento da linha de Cantlie orienta a transecção parenquimatosa pela fissura principal, conforme a Terminologia de Brisbane (2000, endossada pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva).

Antes de qualquer ressecção anatômica, é mandatório calcular a volumetria hepática para assegurar um remanescente funcional futuro adequado: ≥ 20% em fígados normais e ≥ 30-40% na vigência de cirrose, esteatose grave ou pós-quimioterapia.

Durante o plano de secção, não se deve ligar a veia hepática média inadvertidamente se o lobo contralateral dependente dela for preservado, sob risco de congestão venosa e necrose do parênquima remanescente (sobretudo do segmento IV na hepatectomia direita alargada).

Como isso cai nas provas

• –Divisão anatômica morfológica versus funcional de Couinaud: o ligamento falciforme divide o fígado em lobos anatômicos visíveis externamente (separando os segmentos II e III do segmento IV), enquanto a linha de Cantlie (veia hepática média) faz a verdadeira divisão funcional em hemi-fígados direito e esquerdo.
• –Lobo caudado (Segmento I) versus lobo quadrado (Segmento IVb): o caudado é posterior, abraça a veia cava inferior e tem drenagem venosa e biliar autônoma; o quadrado é anterior, situado na face inferior entre a vesícula biliar e o ligamento redondo.