O que decide a resposta

"A azia tem melhora com inibidor de bomba protônica em dose de manutenção" e o achado de "hérnia hiatal de deslizamento". Em hérnias hiatais do tipo I (por deslizamento), a indicação cirúrgica segue rigorosamente as indicações de cirurgia antirrefluxo: paciente com resposta clínica mantida ao tratamento medicamentoso não tem indicação formal de correção cirúrgica.

Raciocínio clínico

Hérnia de deslizamento (tipo I) responde por mais de 90% dos casos de hérnia de hiato. O deslocamento cranial da junção esofagogástrica (JEG) prejudica os mecanismos da barreira antirrefluxo, gerando a pirose relatada.

A abordagem cirúrgica da hérnia tipo I não é indicada pelo tamanho anatômico em si, mas sim pela presença de complicações da DRGE (como estenose péptica ou esôfago de Barrett displásico), intolerância medicamentosa ou falha terapêutica documentada. Com a queixa clínica controlada sob dose de manutenção de IBP e ausência de sinais de alarme ou complicações na endoscopia, a conduta é manter o tratamento clínico.

No diagnóstico diferencial de dor e desconforto epigástrico alto sob uso de IBP, a gastrite associada a H. pylori e a doença ulcerosa péptica exigem avaliação da mucosa gástrica e duodenal. Afastadas lesões ativas e confirmada apenas a perda do gradiente pressórico esofagogástrico pela hérnia, o manejo foca nas medidas comportamentais e controle ácido.

Por que acontece

Na hérnia do tipo I, o enfraquecimento e estiramento da membrana frenoesofágica permitem que a JEG deslize para o mediastino posterior.

Com a perda da pinça diafragmática externa sobre o esfíncter esofagiano inferior e o apagamento do ângulo de His, o gradiente de barreira cai, permitindo o refluxo de ácido e pepsina que lesa a mucosa esofágica e produz pirose.

Conduta

Manutenção do inibidor de bomba de prótons em menor dose efetiva (ex.: omeprazol 20 mg/dia em jejum) associado a medidas comportamentais, como perda de peso — fundamental nesta paciente com IMC de 32 —, elevação da cabeceira do leito e evitar deitar-se antes de 2 a 3 horas após as refeições, alinhado às diretrizes da SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) e da Federação Brasileira de Gastroenterologia.

A indicação de fundoplicatura videolaparoscópica fica reservada para pacientes que não desejam uso contínuo de IBP, os refratários ao tratamento clínico otimizado ou aqueles que desenvolvem complicações da DRGE.

Como isso cai nas provas

A classificação anatômica das hérnias hiatais e sua correlação com a indicação cirúrgica aparecem com frequência em duas confusões principais:

• –Hérnia tipo I (deslizamento) versus Hérnia tipo II/III (paraesofágica ou mista): na tipo I, a cirurgia segue as indicações da DRGE; nas paraesofágicas volumosas ou sintomáticas, o foco cirúrgico é prevenir e tratar complicações mecânicas (volvo gástrico, estrangulamento e sangramento por úlcera de Cameron).
• –Doença do refluxo versus Doença ulcerosa péptica: a DRGE cursa classicamente com pirose e regurgitação responsivas à acidez pós-prandial ou decúbito, enquanto a úlcera péptica gera dor epigástrica rítmica com queimação ou pontada, exigindo pesquisa e erradicação de Helicobacter pylori.