O que decide a resposta

"As hérnias que ocorrem através do triângulo lombar superior são as mais comuns das hérnias lombares. Este triângulo também recebe o nome de triângulo de Grynfelt." O triângulo de Grynfeltt-Lesshaft (superior) responde por cerca de 80% das hérnias lombares congênitas ou adquiridas primárias, sendo mais comum que o trígono de Petit (inferior).

Raciocínio clínico

As hérnias lombares dividem-se conforme o espaço anatômico pelo qual protruem: o trígono superior (Grynfeltt-Lesshaft) e o trígono inferior (Petit).

O triângulo superior de Grynfeltt é delimitado pela 12ª costela superiormente, pelo músculo oblíquo interno lateralmente e pelo músculo eretor da espinha medialmente (com o assoalho formado pela aponeurose do transverso do abdome). É uma região de maior fragilidade e com maior área de fraqueza parietal quando comparada ao trígono inferior, o que explica concentrar a maior parte das hérnias dessa topografia.

O trígono inferior de Petit é formado pela crista ilíaca inferiormente, pelo músculo oblíquo externo anteriormente e pela borda anterior do latíssimo do dorso posteriormente.

Nas demais opções, as bancas trocam epônimos: Meckel define a hérnia de Littrè; pinçamento lateral da borda antimesentérica define a hérnia de Richter; e a fraqueza na borda lateral do reto abdominal (linha semilunar) define a hérnia de Spigel.

Por que acontece

O triângulo lombar superior é naturalmente desprovido de reforço muscular duplo, tendo apenas a aponeurose do músculo transverso coberta pelo latíssimo do dorso. Além disso, é o ponto de passagem do feixe vasculonervoso subcostal, o que cria um trajeto anatômico de menor resistência à pressão intra-abdominal.

Conduta

O reparo cirúrgico é indicado no momento do diagnóstico devido ao risco de encarceramento e progressão do defeito, preferencialmente por via laparoscópica ou robótica (reparo transabdominal pré-peritoneal - TAPP ou extraperitoneal - TEP) com colocação de tela livre de tensão, conforme as recomendações do International Endohernia Society (IEHS) e European Hernia Society (EHS).

Em defeitos volumosos ou cirurgias abertas, fixa-se a prótese em estruturas ósseas adjacentes (12ª costela e crista ilíaca).

Não realizar herniorrafia primária com fechamento simples por sutura sob tensão, pois o índice de recidiva em hérnias lombares tratadas sem tela é proibitivo.

Como isso cai nas provas

Triângulo de Grynfeltt vs. Triângulo de Petit: o superior (Grynfeltt) é o mais frequente e tem a 12ª costela como teto; o inferior (Petit) tem a crista ilíaca como base.

Hérnia de Littrè vs. Hérnia de Richter: Littrè tem divertículo de Meckel no saco herniário; Richter tem pinçamento parcial da borda antimesentérica da alça intestinal (pode perfurar sem obstruir o lúmen).

Hérnia de Spigel vs. Hérnia Lombar: Spigel ocorre na linha semilunar, na transição com a borda lateral do músculo reto abdominal (região ântero-lateral), enquanto as hérnias lombares ocorrem na região póstero-lateral do abdome.