O que decide a resposta

"Pacientes estáveis com ferimentos penetran- tes torácicos dentro da chamada “cardiac box” devem ser submetidos à ultrassonografia (FAST) e janela pericárdica, e, em caso de resultado positivo, toracotomia/esternotomia, para reparo definitivo."

No paciente hemodinamicamente estável com ferimento na área cardíaca (cardiac box), a propedêutica armada não invasiva imediata é o eFAST; se positivo ou inconclusivo com forte suspeita, realiza-se a janela pericárdica subxifoide e, confirmada a presença de sangue no saco pericárdico, procede-se à toracotomia ou esternotomia em centro cirúrgico.

Raciocínio clínico

A área precordial ou cardiac box (zona de Ziedler) é delimitada superiormente pela fúrcula esternal/clavículas, inferiormente pelo rebordo costal/apêndice xifoide e lateralmente pelas linhas hemiclaviculares (ou linhas mamilares). Qualquer lesão penetrante nessa topografia coloca o coração e os grandes vasos em risco iminente de lesão.

A decisão cirúrgica divide os pacientes pela estabilidade hemodinâmica:

No paciente instável, em choque obstrutivo refratário ou parada cardiorrespiratória iminente/testemunhada, a indicação é toracotomia de emergência (na sala de reanimação) ou esternotomia/toracotomia imediata no bloco cirúrgico.

No paciente estável, a conduta é investigar antes de abrir o tórax às cegas. O método inicial de rastreio à beira do leito é o ultrassom focado no trauma (FAST/eFAST) para avaliar líquido no espaço pericárdico. Havendo derrame pericárdico ou se o FAST for inconclusivo na vigência de alta suspeição clínica, a janela pericárdica (subxifoide ou videotoracoscópica) fecha a presença de hemopericárdio. Sangue sob pressão no pericárdio impõe esternotomia mediana ou toracotomia para cardiorrafia.

Por que acontece

O pericárdio fibroso é inextensível de forma aguda. Acúmulos de apenas 100 a 150 mL de sangue elevam bruscamente a pressão intrapericárdica acima da pressão diastólica ventricular, colapsando as câmaras direitas, impedindo o enchimento diastólico e precipitando colapso circulatório por choque obstrutivo.

Conduta

Para o paciente estável com ferimento penetrante na caixa cardíaca, realizar FAST na admissão durante a avaliação primária direcionada à circulação (ATLS, 11ª edição).

Se o FAST for francamente positivo para efusão pericárdica e o paciente mantiver estabilidade, encaminhá-lo imediatamente ao centro cirúrgico para esternotomia mediana ou toracotomia ântero-lateral esquerda. Nos casos duvidosos ao ultrassom, realizar janela pericárdica subxifoide diagnóstica sob anestesia local ou geral; a presença de líquido hemático não coagulado indica esternotomia imediata.

A pericardiocentese por agulha fica restrita a situações extremas de tamponamento com colapso iminente sem cirurgião disponível, pois tem alto índice de falso-negativo devido a sangue coagulado e risco de agravar a laceração miocárdica.

Como isso cai nas provas

Pneumotórax hipertensivo: cursa igualmente com turgência jugular e hipotensão, mas tem murmúrio vesicular abolido e hipertimpanismo à percussão, enquanto o tamponamento cursa com murmúrio mantido e bulhas hipofonéticas.

Hemotórax maciço: também se apresenta em choque hemorrágico pós-trauma torácico, porém diferencia-se pela jugular colabada (choque hipovolêmico, e não obstrutivo) e macicez à percussão torácica unilateral.

Câmara cardíaca acometida: a confusão ocorre entre ventrículo esquerdo e direito. O ventrículo direito é o mais acometido no trauma penetrante porque forma a maior parte da face anterior do coração, posicionada diretamente atrás do esterno.