O que decide a resposta

A literatura cirúrgica e os consensos de cirurgia do refluxo estabelecem que a presença de disfagia pré-operatória é o principal preditor isolado de disfagia pós-operatória persistente (> 3 meses) após a fundoplicatura total. A queixa prévia reflete alteração pré-existente do esvaziamento esofágico ou hipersensibilidade mecânica, aumentando significativamente a chance de falha funcional na adaptação à válvula de 360°.

Raciocínio clínico

Disfagia precoce nas primeiras 2 a 6 semanas após a fundoplicatura a Nissen é esperada devido ao edema tecidual local no hiato e na transição esofagogástrica. No entanto, quando o sintoma se torna persistente ou definitivo, investiga-se falha técnica (válvula muito apertada, longa ou torcida) ou disfunção intrínseca do esôfago.

Nos estudos pré-operatórios de avaliação de DRGE, a manometria serve para afastar acalasia e doenças motoras graves (como esclerodermia ou aperistalse verdadeira), mas distúrbios motores inespecíficos leves não predizem com precisão a ocorrência de disfagia crônica. Já o sintoma clínico de disfagia antes da cirurgia é o marcador que mais se correlaciona com a manutenção ou piora da queixa após o procedimento.

Regurgitação isolada e escore sintomático positivo na pHmetria são marcadores de sucesso no controle do refluxo após a confecção da válvula, e não fatores de risco para retenção do bolo alimentar.

Por que acontece

A fundoplicatura total cria uma zona de maior pressão na transição esofagogástrica que funciona como barreira mecânica. Se o esôfago já apresentava dificuldade em impulsionar o bolo contra a resistência fisiológica basal antes da cirurgia, ele falha em vencer o novo gradiente pressórico imposto pela válvula de 360°, perpetuando a disfagia.

Conduta

Na investigação pré-operatória para cirurgia antirrefluxo segundo o Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD) e a SAGES, a manometria esofágica de alta resolução é obrigatória para excluir acalasia e hipomotilidade grave (DCI < 450 mmHg.s.cm em > 50% das deglutições).

Identificada disfagia clínica no pré-operatório, ou defeito peristáltico documentado, a conduta consiste em contraindicar a fundoplicatura total a Nissen (360°) e indicar uma fundoplicatura parcial, anterior (Dor) ou posterior (Toupet, 270°), que impõe menor resistência ao esvaziamento do órgão.

Na disfagia precoce pós-operatória, a conduta inicial é suporte com dieta pastosa e observação por até 6 a 8 semanas; não se deve realizar dilatação endoscópica imediata nem reoperação precoce na ausência de obstrução anatômica completa.

Como isso cai nas provas

A disfagia pós-fundoplicatura costuma ser explorada em dois cenários:

• –Disfagia precoce (< 6 semanas): causada por edema transitório do hiato e resolvida espontaneamente com modificação dietética, contrapondo-se à disfagia persistente (> 3 meses), decorrente de falha técnica ou disfunção prévia.
• –Presença de disfagia clínica versus alteração manométrica inespecífica: a disfagia relatada na anamnese é o preditor com maior peso prático nas questões conceituais, enquanto alterações manométricas puramente inespecíficas frequentemente não contraindicam cirurgia.
• –Doença do refluxo gastroesofágico versus doença ulcerosa péptica: na DRGE complicada ou refratária com disfagia, a endoscopia com biópsias exclui adenocarcinoma de cárdia e esofagite eosinofílica, enquanto na dispepsia por úlcera o achado endoscópico define diretamente o tratamento erradicador.